人工关节置换和PFNA内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效比较
【摘 要】目的：探讨人工关节置换和PFNA内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折的疗效。方法：收集我院诊断为股骨粗隆间骨折的老年患者50例，随机分为人工关节置换组和PFNA组各25例。对比两组手术时间、手术出血量、术后卧床时间及术后6月髋关节功能恢复情况。结果：人工关节置换组和PFNA组手术时间、手术出血量、术后卧床时间结果比较无差异(P>0.05)；研究组和对照组术后6月髋关节功能恢复情况结果比较有差异(P<0.05)。结论：本次研究认为接受人工关节置换术的患者在手术时间、术后卧床时间上明显短于PFNA术患者，但是PFNA术手术创伤小，患者术中出血量少。
【关键词】人工关节置换；PFNA；老年人；股骨粗隆间骨折
随着社会的老龄化，老年人中股骨粗隆间骨折的发病率逐年提升。保守治疗恢复时间长，患者需要长期卧床，导致复位效果下降。目前治疗股骨粗隆间骨折的手术方法有多种，不同的手术方法有其优缺点，因此我们拟收集我院诊断为股骨粗隆间骨折的老年患者，探讨人工关节置换和PFNA内固定的疗效差异。
1 资料与方法
1.1 病例选择
收集2007年1月至2014年7月我院诊断为股骨粗隆间骨折的老年患者，所有患者均符合《实用骨科学》所制定股骨粗隆间骨折的诊断标准[1]，且自愿参加试验。排除骨折前患肢严重畸形者及骨肿瘤等继发原因导致的骨折。基础疾病为冠心病、高血压、糖尿病等，损伤类型为交通事故、摔伤、滑倒。按住院单双号顺序分为2组：25例人工关节置换组和25例PFNA组。人工关节置换组平均(83.6±14.8)岁，男性16人，女性9人；PFNA组平均(82.5±11.6)岁，男性15人，女性10人；2组人员性别、年龄、基础疾病、损伤类型差异无统计学意义。
1.2 方法
PFNA组麻醉满意后，健肢呈“C”字外展，以方便手术操作，通过会阴支柱器对抗牵引。先将患肢外旋纵向牵引，然后内旋，患肢保持内收，纠正前倾角，透视下闭合牵引复位后，以股骨大转子上方向远端做纵行切口。以大粗隆顶点稍偏外侧处为进针点，插入髓腔导针，开孔，扩髓后，置入PFNA主钉。经皮做小切口，安装侧方瞄准器，定位并钻入螺旋刀片导针，透视下保证导针位置无误后，测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔，将螺旋刀片沿导针敲入股骨头内，拧紧螺帽，锁定锁钉。安装主钉近端尾帽，闭合切口。人工关节置换组取侧卧位，以大转子为中心作切口，逐层切口，使髋关节脱位，在小转子上方截断股骨颈取出股骨头，处理股骨端，行股骨髓腔开髓，复位骨折块并重建大小粗隆，髓腔挫扩髓至合适大小，试模确定假体的型号，安装股骨柄假体以骨水泥固定，拭干柄颈并安装股骨头，复位髋关节，安放引流管。对比两组手术时间、手术出血量、术后卧床时间及术后6月髋关节功能恢复情况。
1.3 评价指标
参考Harris髋关节评分表，主要分为疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围4项，满分100分，分值与髋关节功能恢复呈正比。
1.4 统计分析方法
将资料录入Econometrics Views 6.0统计软件，计量资料采用(χ-±s)描述，使用t检验。两样本率用χ2检验法，当P<0.05时，判断有统计学意义。
2 结果
人工关节置换组和PFNA组手术时间、手术出血量、术后卧床时间结果比较无差异(P>0.05)；研究组和对照组术后6月髋关节功能恢复情况结果比较有差异(P<0.05)，见表1。
3 讨论
PFNA优势为通过螺旋刀片进入骨质时完成了对周围骨质的填压，手术中防止骨量的丢失，还提高了刀片周围骨质的密度，确保刀片与股骨颈之间的锚合力。研究[1]还指出螺旋刀片的骨质隧道是四边形的，抗旋转能力强，具有防旋及抗拔出作用。PFNA的主钉设计为外翻角和屈曲性凹槽，便于从大转子的顶点置入同时防止应力的集中。此外PFNA螺旋刀片与主钉可以自动锁定加压，能防止股骨头的旋转[2]。但PFNA手术的缺点是在治疗不稳定性股骨粗隆间骨折时，术后易发生螺旋刀片切除股骨颈和穿入髋关节囊等并发症，可能与螺旋刀片位置不佳有关。在进行PFNA术时，术前要通过影像学准确测量股骨髓腔的宽度，其次是进针点的选择，有学者建议选择股骨大粗隆远端约11mm，侧方中线偏前5mm处，因为此区域无肌腱附着。
国外学者在1978年首次报道人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折的方法。此后改技术有了长足的发展[3]。其主要适应的群体为有严重骨质疏松或内科疾病的老年患者。有研究发现不稳定股骨粗隆间骨折术后病人卧床期间易发生吸入性肺炎、褥疮及心脑血管疾病，而人工髋关节置换术能尽早恢复髋关节的功能，早日使患者得到负重及行走康复锻炼，降低卧床并发症的发生。
综上所述，本次研究认为接受人工关节置换术的患者在手术时间、术后卧床时间明显短于PFNA术患者，但是PFNA术手术创伤小，患者术中出血量少。但是从患者术后的髋关节功能恢复上比较，两种手术方法均有较好疗效，因此临床医生在确定手术前应该综合考量，选择适合患者的手术方法。
参考文献
[1]赵建十，包倪荣，王兆岳，等.保留和重建股骨距的人工股骨双动头置换治疗高龄患者不稳定股骨粗隆间骨折[J].2010，23(5)：482-485.
[2]雷林革，于进祥，杜东鹏.股骨转子间骨折人工股骨头置换术中股骨距重建[J].临床军医杂志，2010，38(1)：55-56.
[3]李毅，姚建锋，张育民，等.老年股骨粗隆间骨折手术治疗[J].实骨科染志，2007，13(10)：519-593., http://www.100md.com(安勤德 李云云)
【关键词】人工关节置换；PFNA；老年人；股骨粗隆间骨折
随着社会的老龄化，老年人中股骨粗隆间骨折的发病率逐年提升。保守治疗恢复时间长，患者需要长期卧床，导致复位效果下降。目前治疗股骨粗隆间骨折的手术方法有多种，不同的手术方法有其优缺点，因此我们拟收集我院诊断为股骨粗隆间骨折的老年患者，探讨人工关节置换和PFNA内固定的疗效差异。
1 资料与方法
1.1 病例选择
收集2007年1月至2014年7月我院诊断为股骨粗隆间骨折的老年患者，所有患者均符合《实用骨科学》所制定股骨粗隆间骨折的诊断标准[1]，且自愿参加试验。排除骨折前患肢严重畸形者及骨肿瘤等继发原因导致的骨折。基础疾病为冠心病、高血压、糖尿病等，损伤类型为交通事故、摔伤、滑倒。按住院单双号顺序分为2组：25例人工关节置换组和25例PFNA组。人工关节置换组平均(83.6±14.8)岁，男性16人，女性9人；PFNA组平均(82.5±11.6)岁，男性15人，女性10人；2组人员性别、年龄、基础疾病、损伤类型差异无统计学意义。
1.2 方法
PFNA组麻醉满意后，健肢呈“C”字外展，以方便手术操作，通过会阴支柱器对抗牵引。先将患肢外旋纵向牵引，然后内旋，患肢保持内收，纠正前倾角，透视下闭合牵引复位后，以股骨大转子上方向远端做纵行切口。以大粗隆顶点稍偏外侧处为进针点，插入髓腔导针，开孔，扩髓后，置入PFNA主钉。经皮做小切口，安装侧方瞄准器，定位并钻入螺旋刀片导针，透视下保证导针位置无误后，测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔，将螺旋刀片沿导针敲入股骨头内，拧紧螺帽，锁定锁钉。安装主钉近端尾帽，闭合切口。人工关节置换组取侧卧位，以大转子为中心作切口，逐层切口，使髋关节脱位，在小转子上方截断股骨颈取出股骨头，处理股骨端，行股骨髓腔开髓，复位骨折块并重建大小粗隆，髓腔挫扩髓至合适大小，试模确定假体的型号，安装股骨柄假体以骨水泥固定，拭干柄颈并安装股骨头，复位髋关节，安放引流管。对比两组手术时间、手术出血量、术后卧床时间及术后6月髋关节功能恢复情况。
1.3 评价指标
参考Harris髋关节评分表，主要分为疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围4项，满分100分，分值与髋关节功能恢复呈正比。
1.4 统计分析方法
将资料录入Econometrics Views 6.0统计软件，计量资料采用(χ-±s)描述，使用t检验。两样本率用χ2检验法，当P<0.05时，判断有统计学意义。
2 结果
人工关节置换组和PFNA组手术时间、手术出血量、术后卧床时间结果比较无差异(P>0.05)；研究组和对照组术后6月髋关节功能恢复情况结果比较有差异(P<0.05)，见表1。
3 讨论
PFNA优势为通过螺旋刀片进入骨质时完成了对周围骨质的填压，手术中防止骨量的丢失，还提高了刀片周围骨质的密度，确保刀片与股骨颈之间的锚合力。研究[1]还指出螺旋刀片的骨质隧道是四边形的，抗旋转能力强，具有防旋及抗拔出作用。PFNA的主钉设计为外翻角和屈曲性凹槽，便于从大转子的顶点置入同时防止应力的集中。此外PFNA螺旋刀片与主钉可以自动锁定加压，能防止股骨头的旋转[2]。但PFNA手术的缺点是在治疗不稳定性股骨粗隆间骨折时，术后易发生螺旋刀片切除股骨颈和穿入髋关节囊等并发症，可能与螺旋刀片位置不佳有关。在进行PFNA术时，术前要通过影像学准确测量股骨髓腔的宽度，其次是进针点的选择，有学者建议选择股骨大粗隆远端约11mm，侧方中线偏前5mm处，因为此区域无肌腱附着。
国外学者在1978年首次报道人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折的方法。此后改技术有了长足的发展[3]。其主要适应的群体为有严重骨质疏松或内科疾病的老年患者。有研究发现不稳定股骨粗隆间骨折术后病人卧床期间易发生吸入性肺炎、褥疮及心脑血管疾病，而人工髋关节置换术能尽早恢复髋关节的功能，早日使患者得到负重及行走康复锻炼，降低卧床并发症的发生。
综上所述，本次研究认为接受人工关节置换术的患者在手术时间、术后卧床时间明显短于PFNA术患者，但是PFNA术手术创伤小，患者术中出血量少。但是从患者术后的髋关节功能恢复上比较，两种手术方法均有较好疗效，因此临床医生在确定手术前应该综合考量，选择适合患者的手术方法。
参考文献
[1]赵建十，包倪荣，王兆岳，等.保留和重建股骨距的人工股骨双动头置换治疗高龄患者不稳定股骨粗隆间骨折[J].2010，23(5)：482-485.
[2]雷林革，于进祥，杜东鹏.股骨转子间骨折人工股骨头置换术中股骨距重建[J].临床军医杂志，2010，38(1)：55-56.
[3]李毅，姚建锋，张育民，等.老年股骨粗隆间骨折手术治疗[J].实骨科染志，2007，13(10)：519-593., http://www.100md.com(安勤德 李云云)
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