【摘 要】护理文书作为衡量护理质量的一项重要指标，为规范医嘱，保证护理记录真实可靠，提高护理质量，本文对基层医院护理文书缺陷原因进行分析总结，并提出行之有效的改进措施，以期提高护理质量。

    【关键词】护理文书；缺陷；管理对策

    护理文书是实施的文字记录，是反应患者治疗及护理的全过程，具有一定的法律性质。规范的护理文书可以记录患者的病情及治疗，也可以保护护士的权益[1-2]。在从我院每科每月抽查的20份病历中发现有不同程度的缺陷。

    1 护理文书常存在的缺陷

    护理文书常存在字迹不清、涂改、刮痕等，尤其是签名难以辨认，或者对出院病历进行内容的添加、删减等都是严格违反护理文书书写原则的。另外还存在医嘱执行未及时签名、护理记录前后不一致，针对特情情况不能根据患者的真是临床体征进行记录，所有的护理文书千篇一律。体温表眉栏填写不完整，不能完全按照要求测绘，虚填体温、脉搏、血压、呼吸等；病情记录不及时，内容不全 ......