浅谈烧伤患者术后麻醉恢复期的监护与处理
[摘要] 烧伤患者麻醉后的苏醒需要短时间重要监测和护理，通过连续监测及护理，可避免或发现并及时处理麻醉后并发症。加强血流动力学的维护与监测以稳定循环，加强输液的护理以预防静脉炎，加强气管切开的管理以防止肺部并发症，加强保温以减少热量丧失，并给予适当的镇痛，保证患者早日康复。
[关键词] 烧伤患者 麻醉恢复期 监护 处理
加强患者手术后麻醉恢复期的监护与处理，是为了保证患者术后安全和促进患者的康复。烧伤患者手术后麻醉恢复期间应置于消毒、隔离区域，保持室内空气新鲜、流通，关心其体表变化很重要，但最重要的是如何维护循环和呼吸功能的稳定，保证代谢及体温调节的平衡，并予以适当的镇痛。
1.血流动力学监护与处理
烧伤患者心血管系统的改变可持续致伤后48 h之外，先前的治疗经验显示，烧伤患者早期死亡的主要原因是低血容量性休克和(或)继发性肾衰。补液是低血容量性休克复苏的主要措施[1]，故应及时监测血流动力学参数(血压、心率、中心静脉压等)及尿量作为参考。烧伤后大量儿茶酚胺的释放，使得血压易产生升高的假象；心率并不能精确反映老年人机体对低血容量的应激；对于烧伤患者，中心静脉压和动脉置管所带来的并发症远较其他患者高，而且在毛细血管渗出期，中心静脉压也不能准确反映血管内容物。尿量是补液是否合适的最可靠指标，它除直接反映肾血流外，还常被作为其他器官灌注的指标。动脉血气分析中的酸碱平衡值对于合适的灌注可提供有价值的资料，持续的碱缺失提示灌注不合适。目前认为，对于烧伤患者的监测目标是：心率<120次/min，平均动脉压>60mmhg，动脉血氧饱和度>95%，尿量0.5～1 ml/(kg·h)，碱剩余<3mmol/L，混合静脉血氧饱和度>60%。
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静脉输液在烧伤早期是抗休克的重要措施，体液渗出期后则是补充营养和滴入药物的重要途径。严重烧伤患者在整个治疗过程中，静脉输液量大、品种多、持续时间长，故任何疏忽都可能给患者带来痛苦或加重病情。同时大面积烧伤时，体表静脉大多破坏，可供输液的静脉不多，因此需要有计划地合理使用。应选择无炎症，离创面5cm以外的部位行静脉穿刺，尽量避免经过创面，除抗休克及行高价营养者外，一般不予切开。为节约静脉应先从肢体远端小静脉开始。输液应严格无菌操作，保持穿刺或切开部位的干燥无菌，妥善固定，防止漏液。覆盖敷料一经渗湿或污染后及时更换。输注刺激性药物时，应尽可能稀释至最适浓度，并与其他非刺激药物交替输注。输注不畅时，除非必要，不要加压输液，以免损伤静脉内膜。
2.气道的管理
呼吸道烧伤，尤其是肺烧伤是烧伤患者死亡的主要原因。烧伤现场可能存在有许多有毒的气体及其氧化物，如水溶性的氯化氢、氨气、二氧化碳等，这些气体对气道的烧伤包括直接的化学刺激和神经反射刺激引起的支气管痉挛，导致肺充血和肺不张，气体与黏膜表面亲水部分结合并形成强酸和强碱，引起气道化学性烧伤，造成黏膜溃疡和水肿的形成。所有这些气体都能损害呼吸道纤毛功能，使其丧失正常的清洁黏液和碎屑作用，导致小气道梗阻，加重呼吸功能不全，加速细菌繁殖。基于上述各种原因，累及气道热烧伤的患者必须加强气道管理和呼吸治疗。对于高度怀疑上呼吸道烧伤的患者有必要进行早期气管内插管，因为气道可能出现进行性水肿而导致插管困难。在患者术后麻醉恢复期间，有必要予其吸入湿润、温热的高浓度氧气；加压呼吸有利于增加肺功能残气量，降低V/Q失调。大面积烧伤伴呼吸道损伤，在烧伤后及早行气管切开可降低死亡率[2]；颈部皮肤环形烧伤、面部或颈部的深度烧伤患者行气管切开也是必要的。
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气管切开并发症较多，如肺部感染、出血、套管脱出发生窒息等。良好的护理是预防并发症的重要措施之一。切口因受痰液污染容易感染。纱布或气管垫应保持干燥，一经痰液污染或渗液浸湿后应及时更换，保持切口清洁。气管导管固定牢靠，防止回吸收后颈部肿胀减退，气管系带变松，气管导管固定不牢而滑脱导致呼吸道梗阻。气管切开后，由于缺乏正常口鼻腔黏膜的湿化作用，吸入的空气干燥，易损伤气管黏膜，并使分泌物结为干痂，妨碍正常排痰作用。一般可用湿纱布2～3层覆盖气管导管口，除防止异物落入外，可起过滤空气和部分湿化作用，同时连续用湿化器或雾化剂予以蒸气吸入。抽吸痰液时严格无菌操作，每次吸痰应更换消毒吸痰管。吸痰时操作宜轻柔，防止由于机械吸力和吸痰管的摩擦而损伤气管黏膜，特别是呼吸道黏膜已发炎肿胀者[3]。支气管内痰液多而黏稠，特别是重度呼吸道烧伤坏死黏膜脱落时，可采用气管内灌洗，以刺激咳嗽，促使稠痰及脱落的坏死物质排出。
3.体温调节
烧伤患者由于机体代谢率增高及皮肤保护层的丧失，特别是手术过程中机体大面积裸露，环境温度低，麻醉状态下机体体温调节功能丧失，手术过程大量输入冷的或室温状态下的血液或晶体液，使得机体因蒸发和对流所丧失的热量增加，因而常面临低温危险。患者对低温的正常反应是寒战，导致机体耗氧量增加。烧伤患者处于高代谢状态，无法满足这种代谢应激的需要，因此有必要采取措施预防不必要的热量丧失。包括保持室温26℃～30℃，净化和加温各种吸入气体，加温所有静脉输液，尽可能多盖被褥。湿化吸入气体是预防因肺内(呼吸)蒸发散热的重要措施，也有助于保护肺部免遭热损害。
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4.镇痛治疗
手术植皮可能使某些供皮区十分疼痛，由于担心麻醉性镇痛药的毒性作用及中枢抑制作用而延迟给药，可使这种疼痛更难于控制。保留气管导管并已给予机械辅助呼吸的患者，可给予适量麻醉性镇痛药；自主呼吸患者给药后应对呼吸功能进行监测和支持。患者苏醒前给予少量安定或氟哌啶有益于减轻氧胺酮对患者产生幻觉的严重度。
参考文献
[1]吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，221-222.
[2]张英华，盛才华.呼吸道烧伤气管切开的指征与时机选择.中国烧伤创疡杂志，2004，16(1)：35-37.
[3]黎鳌.烧伤治疗学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999，621-637., 百拇医药(郏丽萍 郑伟萍 张倩倩)
[关键词] 烧伤患者 麻醉恢复期 监护 处理
加强患者手术后麻醉恢复期的监护与处理，是为了保证患者术后安全和促进患者的康复。烧伤患者手术后麻醉恢复期间应置于消毒、隔离区域，保持室内空气新鲜、流通，关心其体表变化很重要，但最重要的是如何维护循环和呼吸功能的稳定，保证代谢及体温调节的平衡，并予以适当的镇痛。
1.血流动力学监护与处理
烧伤患者心血管系统的改变可持续致伤后48 h之外，先前的治疗经验显示，烧伤患者早期死亡的主要原因是低血容量性休克和(或)继发性肾衰。补液是低血容量性休克复苏的主要措施[1]，故应及时监测血流动力学参数(血压、心率、中心静脉压等)及尿量作为参考。烧伤后大量儿茶酚胺的释放，使得血压易产生升高的假象；心率并不能精确反映老年人机体对低血容量的应激；对于烧伤患者，中心静脉压和动脉置管所带来的并发症远较其他患者高，而且在毛细血管渗出期，中心静脉压也不能准确反映血管内容物。尿量是补液是否合适的最可靠指标，它除直接反映肾血流外，还常被作为其他器官灌注的指标。动脉血气分析中的酸碱平衡值对于合适的灌注可提供有价值的资料，持续的碱缺失提示灌注不合适。目前认为，对于烧伤患者的监测目标是：心率<120次/min，平均动脉压>60mmhg，动脉血氧饱和度>95%，尿量0.5～1 ml/(kg·h)，碱剩余<3mmol/L，混合静脉血氧饱和度>60%。
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静脉输液在烧伤早期是抗休克的重要措施，体液渗出期后则是补充营养和滴入药物的重要途径。严重烧伤患者在整个治疗过程中，静脉输液量大、品种多、持续时间长，故任何疏忽都可能给患者带来痛苦或加重病情。同时大面积烧伤时，体表静脉大多破坏，可供输液的静脉不多，因此需要有计划地合理使用。应选择无炎症，离创面5cm以外的部位行静脉穿刺，尽量避免经过创面，除抗休克及行高价营养者外，一般不予切开。为节约静脉应先从肢体远端小静脉开始。输液应严格无菌操作，保持穿刺或切开部位的干燥无菌，妥善固定，防止漏液。覆盖敷料一经渗湿或污染后及时更换。输注刺激性药物时，应尽可能稀释至最适浓度，并与其他非刺激药物交替输注。输注不畅时，除非必要，不要加压输液，以免损伤静脉内膜。
2.气道的管理
呼吸道烧伤，尤其是肺烧伤是烧伤患者死亡的主要原因。烧伤现场可能存在有许多有毒的气体及其氧化物，如水溶性的氯化氢、氨气、二氧化碳等，这些气体对气道的烧伤包括直接的化学刺激和神经反射刺激引起的支气管痉挛，导致肺充血和肺不张，气体与黏膜表面亲水部分结合并形成强酸和强碱，引起气道化学性烧伤，造成黏膜溃疡和水肿的形成。所有这些气体都能损害呼吸道纤毛功能，使其丧失正常的清洁黏液和碎屑作用，导致小气道梗阻，加重呼吸功能不全，加速细菌繁殖。基于上述各种原因，累及气道热烧伤的患者必须加强气道管理和呼吸治疗。对于高度怀疑上呼吸道烧伤的患者有必要进行早期气管内插管，因为气道可能出现进行性水肿而导致插管困难。在患者术后麻醉恢复期间，有必要予其吸入湿润、温热的高浓度氧气；加压呼吸有利于增加肺功能残气量，降低V/Q失调。大面积烧伤伴呼吸道损伤，在烧伤后及早行气管切开可降低死亡率[2]；颈部皮肤环形烧伤、面部或颈部的深度烧伤患者行气管切开也是必要的。
, 百拇医药
气管切开并发症较多，如肺部感染、出血、套管脱出发生窒息等。良好的护理是预防并发症的重要措施之一。切口因受痰液污染容易感染。纱布或气管垫应保持干燥，一经痰液污染或渗液浸湿后应及时更换，保持切口清洁。气管导管固定牢靠，防止回吸收后颈部肿胀减退，气管系带变松，气管导管固定不牢而滑脱导致呼吸道梗阻。气管切开后，由于缺乏正常口鼻腔黏膜的湿化作用，吸入的空气干燥，易损伤气管黏膜，并使分泌物结为干痂，妨碍正常排痰作用。一般可用湿纱布2～3层覆盖气管导管口，除防止异物落入外，可起过滤空气和部分湿化作用，同时连续用湿化器或雾化剂予以蒸气吸入。抽吸痰液时严格无菌操作，每次吸痰应更换消毒吸痰管。吸痰时操作宜轻柔，防止由于机械吸力和吸痰管的摩擦而损伤气管黏膜，特别是呼吸道黏膜已发炎肿胀者[3]。支气管内痰液多而黏稠，特别是重度呼吸道烧伤坏死黏膜脱落时，可采用气管内灌洗，以刺激咳嗽，促使稠痰及脱落的坏死物质排出。
3.体温调节
烧伤患者由于机体代谢率增高及皮肤保护层的丧失，特别是手术过程中机体大面积裸露，环境温度低，麻醉状态下机体体温调节功能丧失，手术过程大量输入冷的或室温状态下的血液或晶体液，使得机体因蒸发和对流所丧失的热量增加，因而常面临低温危险。患者对低温的正常反应是寒战，导致机体耗氧量增加。烧伤患者处于高代谢状态，无法满足这种代谢应激的需要，因此有必要采取措施预防不必要的热量丧失。包括保持室温26℃～30℃，净化和加温各种吸入气体，加温所有静脉输液，尽可能多盖被褥。湿化吸入气体是预防因肺内(呼吸)蒸发散热的重要措施，也有助于保护肺部免遭热损害。
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4.镇痛治疗
手术植皮可能使某些供皮区十分疼痛，由于担心麻醉性镇痛药的毒性作用及中枢抑制作用而延迟给药，可使这种疼痛更难于控制。保留气管导管并已给予机械辅助呼吸的患者，可给予适量麻醉性镇痛药；自主呼吸患者给药后应对呼吸功能进行监测和支持。患者苏醒前给予少量安定或氟哌啶有益于减轻氧胺酮对患者产生幻觉的严重度。
参考文献
[1]吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，221-222.
[2]张英华，盛才华.呼吸道烧伤气管切开的指征与时机选择.中国烧伤创疡杂志，2004，16(1)：35-37.
[3]黎鳌.烧伤治疗学，第2版.北京：人民卫生出版社，1999，621-637., 百拇医药(郏丽萍 郑伟萍 张倩倩)
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