腰椎间盘突出症的牵引治疗进展
椎间盘突出为现代社会常见、多发的疾病，严重威胁着人类的身心健康，Ebara，Yorimitsu等[1-2]两位学者曾研究发现50岁以上的男性，60岁以上的女性，90%存在不同程度的骨质增生或椎间盘突出，发病后常危害人体健康，严重影响人类日常生活活动。目前对于此病的治疗可分为手术治疗和非手术治疗两大方面。国内外主要倾向于手术疗法为主，手术疗法增加了患者痛苦，既破坏了脊柱的生物力学结构，又未能解决椎间关节紊乱的力学问题，因而复发率高，而非手术治疗更有利于保存腰部解剖结构与功能活动的完整性，使大多数患者的症状缓解并长期处于稳定状态，因此目前非手术治疗被认为是LDH的首选疗法。
1. 作用原理
腰椎牵引是腰椎间盘突出症的主要非手术治疗方法之一。牵引能够缓解椎间盘突出物的压迫刺激症状, 一定程度上可减轻神经根的非特异性炎症反应。主要作用在以下几个方面:①使椎间隙增宽,减轻椎间盘压力,促使髓核不同程度地回纳； ②减少神经根刺激,有利于充血水肿的消退和吸收，从而促进炎症消退； ③解除肌肉痉挛,使紧张的肌肉得到舒张和放松，这对改善腰痛和促进突出椎间盘的回纳有益。促使正常腰椎活动的恢复。
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2. 适应症与禁忌症
2.1适应证: 临床除用于治疗轻中度的腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节紊乱、早期强直性脊柱炎、退行性变引起的慢性腰痛。
2.1禁忌证: 孕妇、腰椎先天畸形、重度腰椎间盘突出、腰椎结核、骶髂关节结核、腰椎肿瘤和马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、重度骨质疏松症、合并有较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的钙化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。
3. 牵引治疗的影响因素
3.1 体位选择
从力学分析, 牵引力可分解为与脊柱纵轴平行和垂直的两个分力, 而调控两个分力的大小可通过改变其夹角即可, 临床应用过程中，牵引力的平行分力大于垂直分力。因此, 牵引时, 病人的体位对牵引力有重要影响，根据临床治疗需要, 通常是采用仰卧位或俯卧位。此外，还可以采用坐位。
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患者在坐位状态下牵引,以双侧腰部作为支撑部,用骨盆的重量牵引腰椎。Janke 曾对牵引设备进行了有关的生物力学研究,14例男性志愿者,年龄为16～69 岁, 用放射测量方法测定腰椎的长度、腰椎曲度及运动的改变。测量分别在牵引前、牵引后2,10,15min 以及牵引结束后2 min 进行, 结果是腰椎长度增加(5.39±4.21)mm, 椎间隙增宽以牵引后10 min L4-5椎间隙为著，腰椎生理曲度在牵引中和牵引后也明显减小。
3.2 牵引重量
牵引重量的大小是决定腰椎牵引效果的重要因素,牵引力必须首先克服软组织被牵伸后产生的内在张力和身体与床面间的摩擦力,而内在张力主要是由牵拉腰部肌肉而产生。
有研究表明, L3 以下部位的重量大约为整个体重的49% 。由此计算出的摩擦阻力约为体重的的26%。因此,相当于体重25% 的牵引力仅能克服牵引时的摩擦力,不能引起腰椎结构的改变。慢速牵引的重量一般为体重的25%—110% ,而快速牵引可达体重的3—4倍。而目前,国内应用的牵引重量多为体重的70%至超过体重的10%。
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应用滑动分离牵引床, 可降低摩擦力, 而Hickling 认为: 在实践中, 消除摩擦力似乎并不重要, 关键是牵引床是否光滑, 是否已把摩擦力计入腰椎牵引量之中。吕振先指出: 牵引力与体重相等或超体重10kg, 可使椎间隙数值增加到最大, 若超过体重20kg, 椎间隙不仅不增宽, 反而出现反射性肌痉挛, 而对抗牵引。陈剑波在持续和间歇牵引相结合的方法中, 应用的牵引重量为体重的40%～60%, 效果良好。Ran ier用新鲜尸体做腰椎牵引试验, 当牵引力达149.2 kg 时, 出现胸、腰椎椎间盘破裂。超重量牵引可引起肌肉、韧带附着点撕裂、拉伤, 产生新的充血、水肿、炎症甚至马尾神经损伤。对于牵引重量的选择，应根据患者具体情况采用不同的重量级别，一些因素如；性别、年龄、基础状况等会影响牵引重量的选择。可从体重的30%左右开始，逐渐增加重量。对病程长、神经根与突出髓核粘连重者, 可适当延长治疗时间, 但不要随意做超重量牵引。
3.3 牵引时间和频度
, 百拇医药 腰椎牵引的时间在很大程度上取决于牵引重量的大小, 一般来说牵引重量大则牵引时间相对要短, 反之则牵引时间相对要长。快速牵引重量大, 牵引时间为1～3s,大多数患者一次牵引即可。慢速牵引重量相对较小, 牵引时间以20～40 min为宜,平均30 min。有研究表明, 间歇牵引和持续牵引在一开始均可导致肌电活动的增加, 但7 min 后,肌电活动可恢复至近乎休息水平。20～25 min 的牵引时间对肌肉放松是必要的。治疗频度一般为每日l次或隔日l次。
4. 牵引治疗的方式
4.1 骨盆牵引
骨盆牵引[14]是目前应用最为普遍的传统牵引方法。患者仰卧于牵引床上, 胸部和骨盆分别固定于牵引床的头部和尾部, 施加一定牵引力后, 纵向牵引腰椎以达到治疗目的。
4.2 三维牵引
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通过计算机精确的控制和机电性能的作用，进行牵引、成角、屈伸、旋转等操作。患者患者取仰卧位于牵引床上，系好固定带，设定选择慢牵，根据身高体重、椎间盘突出的位置及程度、棘突的偏歪方向、腰椎生理曲度等设置具体参数。如设定：牵引距离55～65mm，与身高及腰肌的发达程度成正比。牵引重量，根据患者耐受力，第一次牵引可先以从小重量试牵。旋转角度±10～15°，下倾角-8～12°，腰椎生理曲度越大下倾角越大。设定牵引时间为10 min、持续牵引3 min、间歇1 min。
4.3 自体牵引
用自制的牵引床,将牵引床调整至水平位,被测试者取仰卧位,用胸廓带固定于被测试者剑突下,胸廓的第8、9、10 肋下缘。通过两根悬吊带,将胸廓带悬吊于床上端的支架,然后缓慢将牵引床倾斜至60°或90°,被测试者被悬吊于牵引床,借助于下半身的重量进行自体牵引。
4.4自动温热牵引机
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患者取仰卧位,两牵引带分别固定于下胸廓及骨盆上缘, 小腿用支架支起,牵引重量一般以患者体重的60% ～80%为宜, 可采用间歇牵引或持续牵引,急性期宜用持续牵引, 每次牵引时间不超过30min,10d为一疗程。间歇2d后再进行第2疗程, 连续治疗2个疗程。
5. 不良反应及安全性分析
对于腰椎牵引,只要严格掌握适应证,应用时还是很安全的,但若应用不当, 就有发生意外损伤的可能。
如：腰背酸胀， 腹胀腹痛，胸壁挫伤或肋骨骨折，牵引后突出物增大，马尾损伤，胸闷、气短； 升高血压；
牵引过程中产生的各种不良反应有的可以通过休息缓解，而有的是操作不当引起，是需要避免的。因此，在临床治疗过程中要严格掌握牵引治疗的适应症与禁忌症，避免不良反应的发生，保证牵引治疗进行的安全性。
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6. 总结与展望
研究认为，牵引治疗可使椎间隙增宽,减轻椎间盘压力,促使髓核不同程度地回纳；减少神经根刺激,促进炎症消退；解除肌肉痉挛疼痛,使肌肉放松，并可促使正常腰椎活动的恢复。这使得牵引治疗在腰椎间盘突出症的治疗中具有广阔的前景。
牵引治疗在腰椎间盘突出症的治疗中具有广阔的前景，但仍有一些问题值得探究。腰椎间盘突出症好发于中青年近年来随着我国人口的日益老龄化，腰椎间盘突出症的老年患者越来越常见，据有关报道其发病率为2.5%～13.5%。老年人有其特殊的生理,因此, 老年性腰椎间盘突出症的病理、临床表现较为复杂。且牵引治疗存在一定的不良反应。而目前针对老年腰椎间盘突出症的牵引治疗的相关文献很少，所以对于老年性腰椎间盘突出症的牵引治疗效果及安全性有待于进一步研究。
参考文献
[1]Yorimitsu E,Chiba K,Toyama Y,et al. Long-term outcomes of standard
discectomy for lumbar disc hemiation A follow-up study ofmore than 10 yeara.Spine 2001；26:652-657
[2]Ebara S,Harada T,Hosono N,et al.Interoperative measurement of lumbar spinal instability.Spine 1992；17(1):36-41, 百拇医药(张红)
1. 作用原理
腰椎牵引是腰椎间盘突出症的主要非手术治疗方法之一。牵引能够缓解椎间盘突出物的压迫刺激症状, 一定程度上可减轻神经根的非特异性炎症反应。主要作用在以下几个方面:①使椎间隙增宽,减轻椎间盘压力,促使髓核不同程度地回纳； ②减少神经根刺激,有利于充血水肿的消退和吸收，从而促进炎症消退； ③解除肌肉痉挛,使紧张的肌肉得到舒张和放松，这对改善腰痛和促进突出椎间盘的回纳有益。促使正常腰椎活动的恢复。
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2. 适应症与禁忌症
2.1适应证: 临床除用于治疗轻中度的腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节紊乱、早期强直性脊柱炎、退行性变引起的慢性腰痛。
2.1禁忌证: 孕妇、腰椎先天畸形、重度腰椎间盘突出、腰椎结核、骶髂关节结核、腰椎肿瘤和马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、重度骨质疏松症、合并有较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的钙化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。
3. 牵引治疗的影响因素
3.1 体位选择
从力学分析, 牵引力可分解为与脊柱纵轴平行和垂直的两个分力, 而调控两个分力的大小可通过改变其夹角即可, 临床应用过程中，牵引力的平行分力大于垂直分力。因此, 牵引时, 病人的体位对牵引力有重要影响，根据临床治疗需要, 通常是采用仰卧位或俯卧位。此外，还可以采用坐位。
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患者在坐位状态下牵引,以双侧腰部作为支撑部,用骨盆的重量牵引腰椎。Janke 曾对牵引设备进行了有关的生物力学研究,14例男性志愿者,年龄为16～69 岁, 用放射测量方法测定腰椎的长度、腰椎曲度及运动的改变。测量分别在牵引前、牵引后2,10,15min 以及牵引结束后2 min 进行, 结果是腰椎长度增加(5.39±4.21)mm, 椎间隙增宽以牵引后10 min L4-5椎间隙为著，腰椎生理曲度在牵引中和牵引后也明显减小。
3.2 牵引重量
牵引重量的大小是决定腰椎牵引效果的重要因素,牵引力必须首先克服软组织被牵伸后产生的内在张力和身体与床面间的摩擦力,而内在张力主要是由牵拉腰部肌肉而产生。
有研究表明, L3 以下部位的重量大约为整个体重的49% 。由此计算出的摩擦阻力约为体重的的26%。因此,相当于体重25% 的牵引力仅能克服牵引时的摩擦力,不能引起腰椎结构的改变。慢速牵引的重量一般为体重的25%—110% ,而快速牵引可达体重的3—4倍。而目前,国内应用的牵引重量多为体重的70%至超过体重的10%。
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应用滑动分离牵引床, 可降低摩擦力, 而Hickling 认为: 在实践中, 消除摩擦力似乎并不重要, 关键是牵引床是否光滑, 是否已把摩擦力计入腰椎牵引量之中。吕振先指出: 牵引力与体重相等或超体重10kg, 可使椎间隙数值增加到最大, 若超过体重20kg, 椎间隙不仅不增宽, 反而出现反射性肌痉挛, 而对抗牵引。陈剑波在持续和间歇牵引相结合的方法中, 应用的牵引重量为体重的40%～60%, 效果良好。Ran ier用新鲜尸体做腰椎牵引试验, 当牵引力达149.2 kg 时, 出现胸、腰椎椎间盘破裂。超重量牵引可引起肌肉、韧带附着点撕裂、拉伤, 产生新的充血、水肿、炎症甚至马尾神经损伤。对于牵引重量的选择，应根据患者具体情况采用不同的重量级别，一些因素如；性别、年龄、基础状况等会影响牵引重量的选择。可从体重的30%左右开始，逐渐增加重量。对病程长、神经根与突出髓核粘连重者, 可适当延长治疗时间, 但不要随意做超重量牵引。
3.3 牵引时间和频度
, 百拇医药 腰椎牵引的时间在很大程度上取决于牵引重量的大小, 一般来说牵引重量大则牵引时间相对要短, 反之则牵引时间相对要长。快速牵引重量大, 牵引时间为1～3s,大多数患者一次牵引即可。慢速牵引重量相对较小, 牵引时间以20～40 min为宜,平均30 min。有研究表明, 间歇牵引和持续牵引在一开始均可导致肌电活动的增加, 但7 min 后,肌电活动可恢复至近乎休息水平。20～25 min 的牵引时间对肌肉放松是必要的。治疗频度一般为每日l次或隔日l次。
4. 牵引治疗的方式
4.1 骨盆牵引
骨盆牵引[14]是目前应用最为普遍的传统牵引方法。患者仰卧于牵引床上, 胸部和骨盆分别固定于牵引床的头部和尾部, 施加一定牵引力后, 纵向牵引腰椎以达到治疗目的。
4.2 三维牵引
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通过计算机精确的控制和机电性能的作用，进行牵引、成角、屈伸、旋转等操作。患者患者取仰卧位于牵引床上，系好固定带，设定选择慢牵，根据身高体重、椎间盘突出的位置及程度、棘突的偏歪方向、腰椎生理曲度等设置具体参数。如设定：牵引距离55～65mm，与身高及腰肌的发达程度成正比。牵引重量，根据患者耐受力，第一次牵引可先以从小重量试牵。旋转角度±10～15°，下倾角-8～12°，腰椎生理曲度越大下倾角越大。设定牵引时间为10 min、持续牵引3 min、间歇1 min。
4.3 自体牵引
用自制的牵引床,将牵引床调整至水平位,被测试者取仰卧位,用胸廓带固定于被测试者剑突下,胸廓的第8、9、10 肋下缘。通过两根悬吊带,将胸廓带悬吊于床上端的支架,然后缓慢将牵引床倾斜至60°或90°,被测试者被悬吊于牵引床,借助于下半身的重量进行自体牵引。
4.4自动温热牵引机
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患者取仰卧位,两牵引带分别固定于下胸廓及骨盆上缘, 小腿用支架支起,牵引重量一般以患者体重的60% ～80%为宜, 可采用间歇牵引或持续牵引,急性期宜用持续牵引, 每次牵引时间不超过30min,10d为一疗程。间歇2d后再进行第2疗程, 连续治疗2个疗程。
5. 不良反应及安全性分析
对于腰椎牵引,只要严格掌握适应证,应用时还是很安全的,但若应用不当, 就有发生意外损伤的可能。
如：腰背酸胀， 腹胀腹痛，胸壁挫伤或肋骨骨折，牵引后突出物增大，马尾损伤，胸闷、气短； 升高血压；
牵引过程中产生的各种不良反应有的可以通过休息缓解，而有的是操作不当引起，是需要避免的。因此，在临床治疗过程中要严格掌握牵引治疗的适应症与禁忌症，避免不良反应的发生，保证牵引治疗进行的安全性。
, 百拇医药
6. 总结与展望
研究认为，牵引治疗可使椎间隙增宽,减轻椎间盘压力,促使髓核不同程度地回纳；减少神经根刺激,促进炎症消退；解除肌肉痉挛疼痛,使肌肉放松，并可促使正常腰椎活动的恢复。这使得牵引治疗在腰椎间盘突出症的治疗中具有广阔的前景。
牵引治疗在腰椎间盘突出症的治疗中具有广阔的前景，但仍有一些问题值得探究。腰椎间盘突出症好发于中青年近年来随着我国人口的日益老龄化，腰椎间盘突出症的老年患者越来越常见，据有关报道其发病率为2.5%～13.5%。老年人有其特殊的生理,因此, 老年性腰椎间盘突出症的病理、临床表现较为复杂。且牵引治疗存在一定的不良反应。而目前针对老年腰椎间盘突出症的牵引治疗的相关文献很少，所以对于老年性腰椎间盘突出症的牵引治疗效果及安全性有待于进一步研究。
参考文献
[1]Yorimitsu E,Chiba K,Toyama Y,et al. Long-term outcomes of standard
discectomy for lumbar disc hemiation A follow-up study ofmore than 10 yeara.Spine 2001；26:652-657
[2]Ebara S,Harada T,Hosono N,et al.Interoperative measurement of lumbar spinal instability.Spine 1992；17(1):36-41, 百拇医药(张红)
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