刘少稳:房颤导管消融围术期抗凝治疗“无桥接”成趋势(1)
近些年来房颤治疗领域持续发布的证据提示，有效抗凝能减少60%～70%的卒中发生率和20%～30%的死亡率。目前国内外已形成共识，抗凝药物能改善房颤患者预后。另一个能给房颤患者带来真正获益的治疗手段是导管射频消融术，现已成为房颤治疗的核心技术之一。国际指南和专家共识一致推荐，导管消融术可作为部分房颤患者的一线治疗。现有的临床研究结果提示，房颤患者在导管消融术中存在不同的卒中风险，因此围手术期抗凝治疗显得尤为重要。那么，近期国内外指南和共识对优化房颤射频消融围术期抗凝治疗呈现哪些最新趋势？近日，上海生物工程学会心脏节律分会副主任委员、上海市第一人民医院心内科主任刘少稳教授结合相关临床试验及指南更新，详尽阐述了房颤导管消融围术期抗凝治疗最新策略，以供术者操作参考。
刘少稳教授介绍，导管消融技术诞生至今已届20年，从2006年国外指南首次推荐，至2011年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)/美国心律学会(HRS)指南对于接受抗心律失常药物治疗无效仍有症状发作的阵发性房颤患者，为改善房颤症状进行导管消融给予了IA类的推荐。
, 百拇医药
近几年房颤合并心衰领域的国际指南更新推荐较为频繁，指南中对于导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高。2018年《新英格兰医学杂志》(NEJM)和2016年《循环》(Circulation)杂志刊登的2个多中心、随机对照研究结果均提示，对房颤合并心衰患者随访3年发现，相比药物治疗，导管消融可减少50%的全因死亡率。以往指南中对左室射血分数(LVEF)<35%的房颤合并心衰患者不推荐进行射频消融，但目前有研究指出，此类患者开展射频消融可减少50%的死亡率。有研究指出，1/3～1/2的房颤患者会进展到心力衰竭，尽早开展射频消融可避免进展至心力衰竭。另一方面，导管射频消融技术在我国日益普及，房颤导管消融术数量不断增长，已成为房颤一线疗法。国家卫生健康委员会网上注册系统的资料显示，房颤导管消融手术比例逐年增加，2015年、2016年我国房颤导管消融总例数分别达到24545台和30574台，预计2017年达到4万台，但完成导管消融的手术例数和我国房颤患者总体数量还存在差距。
房颤导管消融技术问世后20年以来不断优化，但导管消融的术式特点等因素使围术期的出血及栓塞风险均增加。14项荟萃分析结果显示，导管消融术与血栓栓塞和出血事件风险均相关。有文献报道，根据使用的不同射频消融导管类型，房颤导管消融所致无症状性血栓栓塞事件发生率高达7%～38%。因此，临床医师在追求技术进步的同时应积极防范导管消融围手术期的并发症。目前房颤导管消融围手术期最常见的两大并发症是卒中和心包填塞，危及生命的并发症发生率<2%。<5%的患者可能发生严重并发症，其中肺静脉狭窄发生率<1%，持续性膈神经麻痹发生率1%～2%，血管并发症发生率2%～4%，其他严重并发症发生率约为1%。围手术期死亡发生率<0.2%，食管损伤(穿孔/瘘管)发生率<0.5%，围手术期卒中[包括短暂性脑缺血发作(TIA)/空气栓塞)]的发生率<1%，心包填塞发生率1%～2%。严重的卒中是导致房颤导管消融围手术期患者死亡的主要原因。
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Hoyt等研究者于2011年报道，围手术期并发症的发生率随所在中心经验增加而降低。早期文献报道，在房颤导管消融技术起步之初，由于术者大多对围手术期管理知之甚少，往往出现抗凝策略失当，2001～2005年围手术期卒中发生率达到2%～5%，随着对围手术期抗凝策略认识的深入，近几年围手术期卒中发生率降至1%以下。
导管消融围手术期为何易发生血栓栓塞？刘少稳教授指出，主要由内源性或外源性凝血因素导致，这两方面因素使房颤围手术期成为血栓形成的高危阶段，而房颤患者导管消融术前、术中和术后的血栓栓塞机制是存在差异的。首先，房颤患者为心脏血栓形成的高危人群，这类患者在围手术期血栓发生率较平时更高;其次，导管的介入和操作可以使之前存在的血栓移动或脱落，因此需抗凝治疗以最小化左心房血栓形成的风险;第三，在导管消融过程中，鞘和导管进入左心房以及射频消融产生的热量可介导心内膜损伤，以及血液剪切力的增加，均可激活外源性凝血系统并活化血小板，从而引起局部血液凝固，导致血栓形成;第四，房颤转换为窦性心律后发生的血流改变均可引起急性血栓的形成;另外，术后压迫止血;卧床使血流缓慢产生高凝状态;只有部分房颤患者持续性或长程持续性房颤，心房组织在导管消融术后持续数周功能衰竭导致收缩性降低，房颤中止后心功能的恢复及消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合。刘少稳教授指出，合理优化导管消融围手术期的抗凝治疗尤为重要，能明显降低围手术期的血栓形成及栓塞风险。在并发症的处理方面，对心包填塞不严重的患者可行心包穿刺置管引流，嚴重者需行外科手术修补。
, http://www.100md.com
一项2014年的研究纳入1156例房颤导管消融的患者，以评估房颤导管消融术后的长期血栓栓塞事件的发生率及风险因素。结果显示，9例(0.78%)患者发生血栓栓塞事件。CHA2DS2-VASc评分是预测非手术患者卒中及血栓栓塞发生风险的有效方法，对于房颤导管消融围手术期患者同样具有卒中和血栓栓塞预测价值，CHA2DS2-VASc评分高的房颤患者在术中发生血栓的风险较高。CHA2DS2-VASC或CHADS2评分≥2分是房颤导管消融术后长期血栓栓塞的独立风险因素(P=0.002)，而对于CHA2DS2-VASC评分风险较低患者，判定是否需要长期抗凝，仍然需要从患者的肾功能、CHADS2评分、有无房颤复发、左房大小等方面综合考虑。随着各个中心手术量和经验的不断增加，围手术期房颤患者的血栓栓塞发生率也将下降，比如文献报道某中心2002年围手术期血栓栓塞发生率较高，8年后的2010年则降至较低水平。该中心不断更新的数据显示，新术者通过不断吸取前人总结的经验，使包括卒中在内的围手术期并发症得以减少。, http://www.100md.com(费菲)
刘少稳教授介绍，导管消融技术诞生至今已届20年，从2006年国外指南首次推荐，至2011年美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)/美国心律学会(HRS)指南对于接受抗心律失常药物治疗无效仍有症状发作的阵发性房颤患者，为改善房颤症状进行导管消融给予了IA类的推荐。
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近几年房颤合并心衰领域的国际指南更新推荐较为频繁，指南中对于导管消融治疗房颤的推荐级别逐渐提高。2018年《新英格兰医学杂志》(NEJM)和2016年《循环》(Circulation)杂志刊登的2个多中心、随机对照研究结果均提示，对房颤合并心衰患者随访3年发现，相比药物治疗，导管消融可减少50%的全因死亡率。以往指南中对左室射血分数(LVEF)<35%的房颤合并心衰患者不推荐进行射频消融，但目前有研究指出，此类患者开展射频消融可减少50%的死亡率。有研究指出，1/3～1/2的房颤患者会进展到心力衰竭，尽早开展射频消融可避免进展至心力衰竭。另一方面，导管射频消融技术在我国日益普及，房颤导管消融术数量不断增长，已成为房颤一线疗法。国家卫生健康委员会网上注册系统的资料显示，房颤导管消融手术比例逐年增加，2015年、2016年我国房颤导管消融总例数分别达到24545台和30574台，预计2017年达到4万台，但完成导管消融的手术例数和我国房颤患者总体数量还存在差距。
房颤导管消融技术问世后20年以来不断优化，但导管消融的术式特点等因素使围术期的出血及栓塞风险均增加。14项荟萃分析结果显示，导管消融术与血栓栓塞和出血事件风险均相关。有文献报道，根据使用的不同射频消融导管类型，房颤导管消融所致无症状性血栓栓塞事件发生率高达7%～38%。因此，临床医师在追求技术进步的同时应积极防范导管消融围手术期的并发症。目前房颤导管消融围手术期最常见的两大并发症是卒中和心包填塞，危及生命的并发症发生率<2%。<5%的患者可能发生严重并发症，其中肺静脉狭窄发生率<1%，持续性膈神经麻痹发生率1%～2%，血管并发症发生率2%～4%，其他严重并发症发生率约为1%。围手术期死亡发生率<0.2%，食管损伤(穿孔/瘘管)发生率<0.5%，围手术期卒中[包括短暂性脑缺血发作(TIA)/空气栓塞)]的发生率<1%，心包填塞发生率1%～2%。严重的卒中是导致房颤导管消融围手术期患者死亡的主要原因。
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Hoyt等研究者于2011年报道，围手术期并发症的发生率随所在中心经验增加而降低。早期文献报道，在房颤导管消融技术起步之初，由于术者大多对围手术期管理知之甚少，往往出现抗凝策略失当，2001～2005年围手术期卒中发生率达到2%～5%，随着对围手术期抗凝策略认识的深入，近几年围手术期卒中发生率降至1%以下。
导管消融围手术期为何易发生血栓栓塞？刘少稳教授指出，主要由内源性或外源性凝血因素导致，这两方面因素使房颤围手术期成为血栓形成的高危阶段，而房颤患者导管消融术前、术中和术后的血栓栓塞机制是存在差异的。首先，房颤患者为心脏血栓形成的高危人群，这类患者在围手术期血栓发生率较平时更高;其次，导管的介入和操作可以使之前存在的血栓移动或脱落，因此需抗凝治疗以最小化左心房血栓形成的风险;第三，在导管消融过程中，鞘和导管进入左心房以及射频消融产生的热量可介导心内膜损伤，以及血液剪切力的增加，均可激活外源性凝血系统并活化血小板，从而引起局部血液凝固，导致血栓形成;第四，房颤转换为窦性心律后发生的血流改变均可引起急性血栓的形成;另外，术后压迫止血;卧床使血流缓慢产生高凝状态;只有部分房颤患者持续性或长程持续性房颤，心房组织在导管消融术后持续数周功能衰竭导致收缩性降低，房颤中止后心功能的恢复及消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合。刘少稳教授指出，合理优化导管消融围手术期的抗凝治疗尤为重要，能明显降低围手术期的血栓形成及栓塞风险。在并发症的处理方面，对心包填塞不严重的患者可行心包穿刺置管引流，嚴重者需行外科手术修补。
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一项2014年的研究纳入1156例房颤导管消融的患者，以评估房颤导管消融术后的长期血栓栓塞事件的发生率及风险因素。结果显示，9例(0.78%)患者发生血栓栓塞事件。CHA2DS2-VASc评分是预测非手术患者卒中及血栓栓塞发生风险的有效方法，对于房颤导管消融围手术期患者同样具有卒中和血栓栓塞预测价值，CHA2DS2-VASc评分高的房颤患者在术中发生血栓的风险较高。CHA2DS2-VASC或CHADS2评分≥2分是房颤导管消融术后长期血栓栓塞的独立风险因素(P=0.002)，而对于CHA2DS2-VASC评分风险较低患者，判定是否需要长期抗凝，仍然需要从患者的肾功能、CHADS2评分、有无房颤复发、左房大小等方面综合考虑。随着各个中心手术量和经验的不断增加，围手术期房颤患者的血栓栓塞发生率也将下降，比如文献报道某中心2002年围手术期血栓栓塞发生率较高，8年后的2010年则降至较低水平。该中心不断更新的数据显示，新术者通过不断吸取前人总结的经验，使包括卒中在内的围手术期并发症得以减少。, http://www.100md.com(费菲)