1.3 病历复制错误

    此次计算机病历整理过程中有192份病历存在内容复制错误的现象，计算机打印病历的优点之一就是方便、快捷，由于计算机本身可以快速复制粘贴的功能，很多临床医生在填写病历时就会利用粘贴功能节省时间。由于快速操作带来的问题就是很多病历头尾不一，“张冠李戴”。如同一类型疾病的病历相似度很高，病情叙述方式雷同，没有突出的特点；还有不同医生在同一病历中填写内容不一致，如手术医生填写的是某个人，麻醉医生填写的却是另一个人的病情；还存在同一错误的内容反复出现在其他病历中。机械的通过计算机复制病历内容，本身并不利于医生自身能力的提高，久而久之的复制，会降低医生对病情的主管判断能力，影响诊断的准确性。

    1.4 病历记录不准确

    此次计算机病历整理过程中有150份病历存在记录内容不准确的现象，最主要的就是错别字、漏字、语句不通、标点不规范等。有些医生在填写病历时捏造病历，如患有高血压的患者在入院手术时，病历上填写患者没有高血压；病历记录内容不全，由记录的资料无法得出诊断结果；有些医生病例中记录检查结果，但未将结果单据粘贴于病例中，导致重要单据丢失，不能将检查结果与病历内容结合。另外，病历负责人签字执行的不佳，代签现象屡见不鲜。部分住院病历时效性遵守较差，主要为打印不及时，没有按照《病历书写基本规范》明确规定的：入院记录在患者入院24h内完成 ......