劳力性热射病16例临床分析(1)
【摘要】 目的：探讨劳力性热射病的临床特征及救治原则。方法：总结笔者所在医院急诊科2014年7月-2017年7月收治的16例劳力性热射病患者的临床资料，对劳力性热射病临床表现、并发症及早期治疗措施进行分析。结果：16例患者发病时均存在意识不清，合并多器官功能障碍(MODS)13例。其中治愈13例；好转2例，死亡1例。结论：劳力性热射病病情凶险，合并MODS的发生率极高，早期发现并发症并积极治疗是抢救成功的关键。
【关键词】 劳力性热射病； 临床特征； 多器官功能障碍综合征
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.054 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2018)19-0-02
热射病是中暑最严重的一种类型，分为经典型热射病和劳力性热射病。劳力性热射病是在高温高湿环境下从事重体力劳动所致的重度中暑，早期即可累及多个器官，病情凶险，其死亡率极高[1]，本文总结笔者所在医院急诊科2014年7月-2017年7月收治的16例劳力性热射病患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例劳力性热射病患者均为男性；1例年龄55岁，其余年龄17～22岁，平均20.5岁，入院时患者体温均达40 ℃以上，出现昏迷，实验室检测患者血清肌酸激酶呈进行性增高，达1 000 U/L以上，其中出现肝功能损害6例，出现肾功能损害9例，出现心血管系统损害6例，出现不同程度意识障碍患者16例，出现急性呼吸衰竭给予气管插管、呼吸机辅助呼吸患者12例。16例患者入科行APACHEⅡ评分所有患者均符合《职业性中暑诊断标准》[2]。MODS累及器官情况均以1995年庐山全国危重病学术会议通过的MODS诊断标准确诊[3]。
1.2 方法
所有患者均先在急诊抢救室诊治，病情相对稳定后收住重症监护室，采用综合的集束化治疗方案，具体如下。
1.2.1 早期快速降温 劳力性热射病早期快速降温尤为重要，直接影响患者预后，患者入科后利用冰帽、冰毯、大动脉处冷敷，以及4 ℃生理盐水缓慢静脉滴入，严重者予以人工冬眠(氯丙嗪及异丙嗪各 50 mg 静脉滴注)，尽快将核心体温降至38.8 ℃以下。
1.2.2 早期快速扩容，抗休克 热射病患者失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，早期即可出现休克、肾功能损害，应高度重视早期液体复苏的必要性与重要性，快速开放至少两条静脉通道，进行液体输注，在动态监测下快速扩容治疗，首选平衡液及林格氏液，必要时应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物纠正休克，维持有效血流灌注，改善组织细胞氧供。
1.2.3 机械通气 本组患者中，12例出现呼吸衰竭，及时给予气管插管和机械通气，积极防治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，使氧合指数>300 mm Hg。
1.2.4 防治脑水肿 有效降低脑代谢，积极脑保护，促醒 神经系统损伤是劳力性热射病最常见而且最严重并发症，本组16例患者均出现昏迷，在充分液体复苏同时，给予甘露醇或甘油果糖脱水、应用激素等措施减轻脑水肿。对于抽搐患者，给予镇静，以降低脑代谢，昏迷患者给予纳洛酮、醒脑静等进行药物促醒。
1.2.5 纠正凝血功能紊乱 劳力性热射病患者因血管内皮细胞损伤、肌红蛋白增加等极易诱发弥漫性血管内凝血(DIC)，是其死亡重要原因之一，应动态监测各种凝血指标，早期进行干预，给予低分子肝素抗凝，补充血浆、冷沉淀、维生素K1等，防治弥漫性血管内凝血(DIC)发生。
1.2.6 其他治疗 降低环境温度，保持房间阴凉通风、早期应用抗生素，防治继发性感染，积极予以护肝、护肾，尽早肠内营养，纠正水电解质紊乱，重症患者必要时可行床旁血液净化治疗等。
2 结果
2.1 患者入院时APACHEⅡ评分及MODS受累脏器情况
全部患者APACHEⅡ評分8～42分，各器官功能障碍发病情况见表1。
2.2 达到目标体温时间
16例患者中，从发病开始到患者核心体温降至38.8 ℃以下，1 h内降至预期目标者5例，2 h降至预期目标者内8例，超过2 h者3例。
2.3 患者清醒时间
16例患者中，在24 h内清醒9例，48 h内清醒5例，72 h内清醒1例，另1例患者持续昏迷，最终死亡。
2.4 预后及转归
16例患者中，治愈13例，好转2例，死亡1例。
3 讨论
劳力性热射病是热射病一种类型，是由于人体散热功能障碍、水盐代谢紊乱及神经功能损害所引起的一组急性疾病，主要以高温、无汗和意识障碍为特征[4-5]。其起病急，病情凶险，早期可累及全身多个器官，而一旦发生MODS，则病死率和病残率极高。同时热损伤可迅速引起内皮细胞损伤，继发全身炎症反应综合征、弥漫性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征[6]。由于神经细胞对高热非常敏感，发病时几乎均有神经精神症状，常常表现为谵妄、昏睡、昏迷和抽搐。资料报道30%～50%存活患者可遗留神经系统后遗症[7]。临床救治困难。
热射病的预防尤为重要，由于地球环境改变，气温呈逐年上升趋势，热射病发生危险因素不断增加，常见热射病的危险因素有3个方面：(1)环境因素。在高温、高湿、空气对流差、辐射强的环境中长时间工作或强体力劳动，且无充分防暑降温措施时，缺乏对高热环境适应能力者极易发生中暑[8]。(2)个体差异。如潜在疾病、年老、肥胖、睡眠不足等均可增加热射病的发病风险。(3)组织因素。在与身体与强度不适宜，休息不充分、得不到充分液体补给均可增加劳力性热射病的发病风险。因此组织者应针对热射病的危险因素，充分考虑环境、个体因素，合理分配劳作，制定有效的预防措施，减少热射病的发生。, http://www.100md.com(赵金艺 黄小林 刘博强 卜庆恩 王涛 陈静)
【关键词】 劳力性热射病； 临床特征； 多器官功能障碍综合征
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.054 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2018)19-0-02
热射病是中暑最严重的一种类型，分为经典型热射病和劳力性热射病。劳力性热射病是在高温高湿环境下从事重体力劳动所致的重度中暑，早期即可累及多个器官，病情凶险，其死亡率极高[1]，本文总结笔者所在医院急诊科2014年7月-2017年7月收治的16例劳力性热射病患者的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例劳力性热射病患者均为男性；1例年龄55岁，其余年龄17～22岁，平均20.5岁，入院时患者体温均达40 ℃以上，出现昏迷，实验室检测患者血清肌酸激酶呈进行性增高，达1 000 U/L以上，其中出现肝功能损害6例，出现肾功能损害9例，出现心血管系统损害6例，出现不同程度意识障碍患者16例，出现急性呼吸衰竭给予气管插管、呼吸机辅助呼吸患者12例。16例患者入科行APACHEⅡ评分所有患者均符合《职业性中暑诊断标准》[2]。MODS累及器官情况均以1995年庐山全国危重病学术会议通过的MODS诊断标准确诊[3]。
1.2 方法
所有患者均先在急诊抢救室诊治，病情相对稳定后收住重症监护室，采用综合的集束化治疗方案，具体如下。
1.2.1 早期快速降温 劳力性热射病早期快速降温尤为重要，直接影响患者预后，患者入科后利用冰帽、冰毯、大动脉处冷敷，以及4 ℃生理盐水缓慢静脉滴入，严重者予以人工冬眠(氯丙嗪及异丙嗪各 50 mg 静脉滴注)，尽快将核心体温降至38.8 ℃以下。
1.2.2 早期快速扩容，抗休克 热射病患者失水相对于慢性消耗性疾病的失水对器官的损伤更危急，早期即可出现休克、肾功能损害，应高度重视早期液体复苏的必要性与重要性，快速开放至少两条静脉通道，进行液体输注，在动态监测下快速扩容治疗，首选平衡液及林格氏液，必要时应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物纠正休克，维持有效血流灌注，改善组织细胞氧供。
1.2.3 机械通气 本组患者中，12例出现呼吸衰竭，及时给予气管插管和机械通气，积极防治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，使氧合指数>300 mm Hg。
1.2.4 防治脑水肿 有效降低脑代谢，积极脑保护，促醒 神经系统损伤是劳力性热射病最常见而且最严重并发症，本组16例患者均出现昏迷，在充分液体复苏同时，给予甘露醇或甘油果糖脱水、应用激素等措施减轻脑水肿。对于抽搐患者，给予镇静，以降低脑代谢，昏迷患者给予纳洛酮、醒脑静等进行药物促醒。
1.2.5 纠正凝血功能紊乱 劳力性热射病患者因血管内皮细胞损伤、肌红蛋白增加等极易诱发弥漫性血管内凝血(DIC)，是其死亡重要原因之一，应动态监测各种凝血指标，早期进行干预，给予低分子肝素抗凝，补充血浆、冷沉淀、维生素K1等，防治弥漫性血管内凝血(DIC)发生。
1.2.6 其他治疗 降低环境温度，保持房间阴凉通风、早期应用抗生素，防治继发性感染，积极予以护肝、护肾，尽早肠内营养，纠正水电解质紊乱，重症患者必要时可行床旁血液净化治疗等。
2 结果
2.1 患者入院时APACHEⅡ评分及MODS受累脏器情况
全部患者APACHEⅡ評分8～42分，各器官功能障碍发病情况见表1。
2.2 达到目标体温时间
16例患者中，从发病开始到患者核心体温降至38.8 ℃以下，1 h内降至预期目标者5例，2 h降至预期目标者内8例，超过2 h者3例。
2.3 患者清醒时间
16例患者中，在24 h内清醒9例，48 h内清醒5例，72 h内清醒1例，另1例患者持续昏迷，最终死亡。
2.4 预后及转归
16例患者中，治愈13例，好转2例，死亡1例。
3 讨论
劳力性热射病是热射病一种类型，是由于人体散热功能障碍、水盐代谢紊乱及神经功能损害所引起的一组急性疾病，主要以高温、无汗和意识障碍为特征[4-5]。其起病急，病情凶险，早期可累及全身多个器官，而一旦发生MODS，则病死率和病残率极高。同时热损伤可迅速引起内皮细胞损伤，继发全身炎症反应综合征、弥漫性血管内凝血(DIC)和多器官功能障碍综合征[6]。由于神经细胞对高热非常敏感，发病时几乎均有神经精神症状，常常表现为谵妄、昏睡、昏迷和抽搐。资料报道30%～50%存活患者可遗留神经系统后遗症[7]。临床救治困难。
热射病的预防尤为重要，由于地球环境改变，气温呈逐年上升趋势，热射病发生危险因素不断增加，常见热射病的危险因素有3个方面：(1)环境因素。在高温、高湿、空气对流差、辐射强的环境中长时间工作或强体力劳动，且无充分防暑降温措施时，缺乏对高热环境适应能力者极易发生中暑[8]。(2)个体差异。如潜在疾病、年老、肥胖、睡眠不足等均可增加热射病的发病风险。(3)组织因素。在与身体与强度不适宜，休息不充分、得不到充分液体补给均可增加劳力性热射病的发病风险。因此组织者应针对热射病的危险因素，充分考虑环境、个体因素，合理分配劳作，制定有效的预防措施，减少热射病的发生。, http://www.100md.com(赵金艺 黄小林 刘博强 卜庆恩 王涛 陈静)