微通道经皮肾镜术处理上尿路结石的疗效探讨(1)
【摘要】 目的：分析微通道经皮肾镜取石术(mPCNL)处理上尿路结石的疗效和安全性。方法：收集江苏大学附属医院2007年1月-2014年4月mPCNL处理上尿路结石患者共计91例，其中肾结石共51例，输尿管上段结石共22例，肾结石合并有输尿管上段结石共18例。其中多发性肾结石或鹿角形肾结石共计12例。结果：本组病例89例手术成功，手术时间为45～162 min，结石清除率达86.5%(77/89)。所有患者未出现血气胸、腹腔脏器严重损伤、肾切除等严重手术并发症。术后未出现严重出血，术后有4例患者出现发热。结论：采用mPCNL处理上尿路结石结石取净率较高，手术较为安全，mPCNL在降低术中术后出血、输血率及其余手术并发症等具有明显优势。
【关键词】 肾结石； 微通道经皮肾镜取石术； 钬激光
中图分类号 R692.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)27-0001-03
, 百拇医药 流行病学研究表明我国肾结石的发病率逐年增加[1]。目前，传统开放手术和经皮肾穿刺取石术(PCNL)是处理肾结石的最常用的手段[2-3]。传统开放手术创伤较大大、结石残留多并且术后恢复较慢，其日渐为PCNL所取代[4]。PCNL依据工作通道直径可分为两种，即标准通道经皮肾镜取石术(sPCNL)[5]与微通道经皮肾镜取石术(mPCNL)[6]。目前，这两种不同的通道处理肾结石的疗效和安全性还有一定的争议[7-8]。mPCNL因其工作通道较小，因此对患者创伤较小，恢复快，出血可能性相对低，结石取净率与PCNL等同，对肾单位破坏较小，但其工作通道较小，对于较大肾结石取石效率相对低[9]。笔者所在医院2007年1月-2014年4月，mPCNL术共计91例，术前B超评估、定位，术中B超引导下建立工作通道，效果良好。本研究观察和分析手术时间和出血量、结石清除率、术后恢复及不良反应情况等，以期为肾结石治疗方法的选择提供参考，现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组患者共计91例，其中男54例，女37例；年龄25～68岁，平均41.3岁。肾结石共51例，输尿管上段结石共22例，肾结石合并输尿管上段结石共18例。多发肾结石、鹿角形肾结石共12例，结石大小为1.6～5.0 cm。同侧曾有手术史者14例，伴有肾积水78例，尿路感染14例，高血压病23例，冠心病19例，糖尿病4例。均行B超、静脉尿路造影或全腹部CT检查以明确诊断。
1.2 方法
患者全麻成功后，取膀胱截石位，膀胱镜下于患侧置入F6输尿管导管至肾盂或输尿管上段，改为俯卧位，沿输尿管导管注入生理盐水制造人工肾积水。在B超引导下选择穿刺点，取第12肋上或第12肋下径路，一般选择中盏，将穿刺针刺入肾盏后，置入安全导丝，以筋膜扩张器按顺序沿导丝由F8～F16筋膜扩张器扩张，留置工作鞘，置入肾镜观察。采用钬激光将结石击碎并冲出，留置F6双J管和肾造瘘管，并将肾造瘘管处理夹闭状态。
2 结果
, http://www.100md.com
89例患者均成功建立通道并碎石，1例未能建立通道，1例建立后丢失通道。89例都予一期碎石。手术时间为45～162 min，平均71 min，出血量约为60～200 ml，平均110 ml。所有患者未出现血气胸、腹腔脏器严重损伤、肾切除等严重手术并发症。术后未出现有严重出血，术后有4例患者出现发热，均为术前存在尿路感染病例，通过加强抗感染控制。术后7 d复查KUB，77例结石完全清除，12例有少量结石残余，结石清除率达86.5%(77/89)。3例有较大残留结石者行原通道二期经皮肾镜下碎石，其余病例多为体积较小结石，予保守治疗。
3 讨论
近来，随着经皮肾镜手术器械的加强、手术经验的不断积累，上尿路结石的诊断和治疗出现了革命性的变化。目前传统性开放性手术已被体外冲击波碎石术(ESWL)及PCNL取代[10]。PCNL作为上尿路结石重要的治疗手段，因此术前建立合适的穿刺点和理想的工作通道，是PCNL手术成功的重中之重[11]。
, 百拇医药
传统的PCNL扩张通道较大，一般为F24～F28，创伤较大，这就造成术中术后严重出血发生可能性明显增加，在mPCNL中建立较小通道，以较细的输尿管镜取代肾镜，可明显降低术中术后严重出血及肾盏颈损伤的可能性。mPCNL因为手术操作较为简单，损伤较小，疗效显著，目前已广泛用于临床上尿路结石治疗。本研究中分析一次性手术结石取净率约86.5%(77/89)，术后并发症明显较少。mPCNL的术中术后并发症及死亡率都较低，手术并发症的出现和处理将显著影响疗效、患者的经济负担等。因此，预防和处理术中术后的手术并发症显著十分必要[12]。
目前经皮肾镜建立通道和种类和方法很多，但不管哪种通道，考虑其疗效的标准只有两个，即结石清除效率和术中术后并发症，这是判断mPCNL临床价值的重要参考指标[13]。mPCNL最严重的手术并发症即肾切除和死亡。依据本组病例资料来看，89例患者均成功建立通道并碎石，1例未能建立通道，1例建立后丢失通道。成功建立通道的患者均予Ⅰ期碎石。手术持续时间45～162 min，平均约为71 min，出血量60～200 ml，平均约110 ml。手术后未出现肾切除和死亡病例，也无其他脏器损伤或胸水病例。总结的经验如下：(1)mPCNL穿刺点宜选取中盏，这样输尿管镜可以较小角度进入肾各盏进行观察或钬激光碎石，清石效率也较高；(2)如果难以探及肾盂，则可从输尿管导管推注美兰以作为导引，在结石较大、较多时，应尽快到达肾盂、输尿管以便建立通畅通道，如果出血较多或手术时间较长可以及时结束手术；(3)如果重度肾积水，可通过剥皮鞘将结石固定于某肾盏或输尿管，以防止结石“丢失”；(4)钬激光碎石时应注意防止输尿管穿孔、损伤。
, 百拇医药
mPCNL术后几乎全部患者都有明显的肉眼血尿，有时还伴有血块[14]。众所周知，肾脏血供极为丰富，mPCNL建立工作通道后，都会有少量出血，一般都在术后1～2 d内逐渐转清，3 d左右消失。部分患者有时会出现术后迟发性出血，其发生率1%～2%，可呈持续性，有时阵发性，严重者可从肾造瘘管内或其周围渗血。若出现术后出血较多，不宜注射器抽吸和反复冲洗肾造瘘管，而应将其关闭，这样可使肾内压力增高而出血停止。若患者生命体征平稳，可予密切观察，1 d后可将再将造瘘管夹打开。若术中术后出现大出血，则宜开放静脉通道、输血、抗休克、预防感染、卧床休息和制动等处理，出血即逐渐停止。如果患者出现持续性出血则应尽早行高选择性肾动脉栓塞术[15]。迟发性出血的病因往往是直接损伤肾段动脉、动静脉瘘和假性动脉瘤形成等，这种情况下只行高选择性肾动脉栓塞术[16-17]。, http://www.100md.com(陈兵海 孙浩 张顺兴 郭涛 吴永平)
【关键词】 肾结石； 微通道经皮肾镜取石术； 钬激光
中图分类号 R692.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)27-0001-03
, 百拇医药 流行病学研究表明我国肾结石的发病率逐年增加[1]。目前，传统开放手术和经皮肾穿刺取石术(PCNL)是处理肾结石的最常用的手段[2-3]。传统开放手术创伤较大大、结石残留多并且术后恢复较慢，其日渐为PCNL所取代[4]。PCNL依据工作通道直径可分为两种，即标准通道经皮肾镜取石术(sPCNL)[5]与微通道经皮肾镜取石术(mPCNL)[6]。目前，这两种不同的通道处理肾结石的疗效和安全性还有一定的争议[7-8]。mPCNL因其工作通道较小，因此对患者创伤较小，恢复快，出血可能性相对低，结石取净率与PCNL等同，对肾单位破坏较小，但其工作通道较小，对于较大肾结石取石效率相对低[9]。笔者所在医院2007年1月-2014年4月，mPCNL术共计91例，术前B超评估、定位，术中B超引导下建立工作通道，效果良好。本研究观察和分析手术时间和出血量、结石清除率、术后恢复及不良反应情况等，以期为肾结石治疗方法的选择提供参考，现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组患者共计91例，其中男54例，女37例；年龄25～68岁，平均41.3岁。肾结石共51例，输尿管上段结石共22例，肾结石合并输尿管上段结石共18例。多发肾结石、鹿角形肾结石共12例，结石大小为1.6～5.0 cm。同侧曾有手术史者14例，伴有肾积水78例，尿路感染14例，高血压病23例，冠心病19例，糖尿病4例。均行B超、静脉尿路造影或全腹部CT检查以明确诊断。
1.2 方法
患者全麻成功后，取膀胱截石位，膀胱镜下于患侧置入F6输尿管导管至肾盂或输尿管上段，改为俯卧位，沿输尿管导管注入生理盐水制造人工肾积水。在B超引导下选择穿刺点，取第12肋上或第12肋下径路，一般选择中盏，将穿刺针刺入肾盏后，置入安全导丝，以筋膜扩张器按顺序沿导丝由F8～F16筋膜扩张器扩张，留置工作鞘，置入肾镜观察。采用钬激光将结石击碎并冲出，留置F6双J管和肾造瘘管，并将肾造瘘管处理夹闭状态。
2 结果
, http://www.100md.com
89例患者均成功建立通道并碎石，1例未能建立通道，1例建立后丢失通道。89例都予一期碎石。手术时间为45～162 min，平均71 min，出血量约为60～200 ml，平均110 ml。所有患者未出现血气胸、腹腔脏器严重损伤、肾切除等严重手术并发症。术后未出现有严重出血，术后有4例患者出现发热，均为术前存在尿路感染病例，通过加强抗感染控制。术后7 d复查KUB，77例结石完全清除，12例有少量结石残余，结石清除率达86.5%(77/89)。3例有较大残留结石者行原通道二期经皮肾镜下碎石，其余病例多为体积较小结石，予保守治疗。
3 讨论
近来，随着经皮肾镜手术器械的加强、手术经验的不断积累，上尿路结石的诊断和治疗出现了革命性的变化。目前传统性开放性手术已被体外冲击波碎石术(ESWL)及PCNL取代[10]。PCNL作为上尿路结石重要的治疗手段，因此术前建立合适的穿刺点和理想的工作通道，是PCNL手术成功的重中之重[11]。
, 百拇医药
传统的PCNL扩张通道较大，一般为F24～F28，创伤较大，这就造成术中术后严重出血发生可能性明显增加，在mPCNL中建立较小通道，以较细的输尿管镜取代肾镜，可明显降低术中术后严重出血及肾盏颈损伤的可能性。mPCNL因为手术操作较为简单，损伤较小，疗效显著，目前已广泛用于临床上尿路结石治疗。本研究中分析一次性手术结石取净率约86.5%(77/89)，术后并发症明显较少。mPCNL的术中术后并发症及死亡率都较低，手术并发症的出现和处理将显著影响疗效、患者的经济负担等。因此，预防和处理术中术后的手术并发症显著十分必要[12]。
目前经皮肾镜建立通道和种类和方法很多，但不管哪种通道，考虑其疗效的标准只有两个，即结石清除效率和术中术后并发症，这是判断mPCNL临床价值的重要参考指标[13]。mPCNL最严重的手术并发症即肾切除和死亡。依据本组病例资料来看，89例患者均成功建立通道并碎石，1例未能建立通道，1例建立后丢失通道。成功建立通道的患者均予Ⅰ期碎石。手术持续时间45～162 min，平均约为71 min，出血量60～200 ml，平均约110 ml。手术后未出现肾切除和死亡病例，也无其他脏器损伤或胸水病例。总结的经验如下：(1)mPCNL穿刺点宜选取中盏，这样输尿管镜可以较小角度进入肾各盏进行观察或钬激光碎石，清石效率也较高；(2)如果难以探及肾盂，则可从输尿管导管推注美兰以作为导引，在结石较大、较多时，应尽快到达肾盂、输尿管以便建立通畅通道，如果出血较多或手术时间较长可以及时结束手术；(3)如果重度肾积水，可通过剥皮鞘将结石固定于某肾盏或输尿管，以防止结石“丢失”；(4)钬激光碎石时应注意防止输尿管穿孔、损伤。
, 百拇医药
mPCNL术后几乎全部患者都有明显的肉眼血尿，有时还伴有血块[14]。众所周知，肾脏血供极为丰富，mPCNL建立工作通道后，都会有少量出血，一般都在术后1～2 d内逐渐转清，3 d左右消失。部分患者有时会出现术后迟发性出血，其发生率1%～2%，可呈持续性，有时阵发性，严重者可从肾造瘘管内或其周围渗血。若出现术后出血较多，不宜注射器抽吸和反复冲洗肾造瘘管，而应将其关闭，这样可使肾内压力增高而出血停止。若患者生命体征平稳，可予密切观察，1 d后可将再将造瘘管夹打开。若术中术后出现大出血，则宜开放静脉通道、输血、抗休克、预防感染、卧床休息和制动等处理，出血即逐渐停止。如果患者出现持续性出血则应尽早行高选择性肾动脉栓塞术[15]。迟发性出血的病因往往是直接损伤肾段动脉、动静脉瘘和假性动脉瘤形成等，这种情况下只行高选择性肾动脉栓塞术[16-17]。, http://www.100md.com(陈兵海 孙浩 张顺兴 郭涛 吴永平)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 泌尿外科 > 尿道 > 尿道结石