重型肝炎的治疗研究进展(1)
【摘要】 重型肝炎病情进展迅速、并发症多、病死率很高，对人类身体健康及生命构成极大威胁，由于重型肝炎的确切发病机制仍未完全阐明，因此治疗难度较大，本文主要介绍近年来有关重型肝炎患者治疗方面的研究进展。
【关键词】 重型肝炎； 治疗； 研究进展
中图分类号 R575.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)25-0162-03
重型肝炎是在各种诱因作用下短期内大片肝细胞坏死或严重变性致肝功能衰竭的一类危重综合征，其特点是进展迅速、病情凶险、并发症多，常可导致多脏器功能衰竭而死亡，有研究报道其病死率可达50%～80%以上[1]。目前国内重型肝炎主要由病毒感染所引起，重型病毒性占相当高的比例，其他病因还有药物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎等，由于对重型肝炎具体发病机制尚未完全阐明，而且发病后除了肝功能严重受损外，常伴随其他严重并发症，因此给临床治疗造成较大难度。本文就近年来重型肝炎的临床治疗研究进展综述如下。
, 百拇医药
1 基础对症支持治疗
患者入院后需绝对卧床休息，并给予严密监护、观察患者病情变化，同时给予对症治疗，包括预防感染、加强营养支持、补充新鲜血浆或白蛋白、补充足量维生素、维持血容量和胶体渗透压及纠正水电解质酸碱平衡等，防止上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生。
使用促进肝细胞生长药物有助于促进坏死肝细胞再生及组止血氧自由基的损害。促肝细胞生长素(PHGF)是一种特异性肝细胞生长刺激因子，具有稳定肝细胞膜、促进肝细胞再生、改善肝微循环及调节机体免疫功能等作用，谢林红[2]将84例重型肝炎患者随机分组后分别给予常规综合治疗及加用促进肝细胞生长药物(PHGF和还原型谷胱甘肽)，结果治疗组总有效率(76.2%)明显高于对照组(45.2%)。观察指标如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清总胆红素(TBIL)、 凝血酶原时间(PT)改善更优，且安全性好。国外的前瞻性研究显示使用重组人肝细胞生长因子的重型肝炎患者在试验结束时仍然存活，而未使用者在29～66 d内死亡，且反复使用中未发现任何明显的不良反应[3]。其他促进肝细胞生长的药物有阿思欣泰、思美泰、多烯磷脂酰胆碱等。
, 百拇医药
前列腺素E1(PGE1)具有改善肝脏微循环、促进受损肝细胞修复与再生、增强肝脏对黄疸代谢等作用。秦桂来[4]使用PGE1治疗亚急性乙型重型肝炎33例，结果与常规治疗相比，有效率从70.0%提高到了81.8%，血清TBIL改善更明显，提示在常规治疗基础上加用PGE1能明显改善亚急性乙型重型肝炎的疗效。
2 抗病毒治疗
国内大部分重型肝炎患者由乙型肝炎病毒(HBV)引起，在重型肝炎发病早期及病毒复制活跃的中期给予抗病毒治疗对于患者长期疗效和预后具有十分重要意义，王融冰等[5]运用流行病学调研的方法统计了147例慢性乙型重型肝炎的治疗效果，结果显示病死率由既往的70.00%以上下降至26.96%～42.86%，其原因主要正是抗病毒治疗的应用。目前使用的抗病毒药物主要为核苷(酸)类似物如阿德福韦酯、拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等。拉米夫定是首个用于慢性乙型肝炎临床治疗的口服类核苷(酸)类似物，通过竞争性抑制天然胞嘧啶核苷而起到抑制HBV多聚酶反转录活性的作用，艾永春等[6]将慢性乙型重型肝炎随机分为两组，分别给予综合治疗及家用拉米夫定治疗，结果经8周的治疗治疗组总胆红素、凝血酶原活动度、白蛋白、总胆固醇及HBV DNA水平与对照组相比改善更明显，且好转率更高。近年来研究发现预防性使用拉米夫定能有效防止HBV的再激活、降低病死率，拉米夫定的缺点是耐药性较高[7]。阿德福韦酯通过竞争性抑制HBV聚合酶来终止HBV DNA链的合成而抑制HBV的复制，其抗病毒活性较弱、起效较慢且具有潜在肾毒性，因此通常不主张作为重型肝炎的首选治疗药物来使用，但鉴于拉米夫定较高的耐药性，近年来有学者提倡使用阿德福韦酯联合拉米夫定治疗重型肝炎，两者协同抗病毒、降低拉米夫定的耐药率[8]。
, 百拇医药
恩替卡韦与替比夫定是近年来出现的具有较强抗病毒作用的核苷(酸)类似物，两种药物分别于2005年12月和2007年2月被我国批准用于临床治疗。Jochum等[9]应用恩替卡韦治疗急性肝衰竭患者6例3个月，结果5例出现HBV表明抗体，无死亡病例，所有患者ALT、TBIL、凝血酶原国际标准化比率均恢复正常。彭翠君等[10]通过对比分析显示，恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎临床总有效率为80%，明显高于拉米夫定组的66%，且ALT、TBIL、PTA等指标均改善更为显著，而且HBeAg与HBV-DNA转阴率也明显高于拉米夫定组，提示恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎疗效更优。在替比夫定的对比研究中也显示其比拉米夫定更能显著改善肝功能，有效抑制慢性乙型重型肝炎HBV-DNA水平，提高HBV-DNA转阴率[11]。
3 血浆置换
重型肝炎导致机体代谢功能严重紊乱而引起大量代谢物质无胆红素、免疫复合物、氨、芳香族氨基酸等在体内蓄积。血浆置换是目前应用最广泛的非生物型人工肝支持系统，能将大量致病因子及有毒物质从血浆中分离和清除而达到净化血液的目的，同时需要补充机体必须的白蛋白、凝血因子等。刘亿军[12]将重型肝炎59例患者随机分为两组后，对照组给予常规综合治疗，治疗组则加用血浆置换，结果3周后治疗组总有效率及显效率均明显增高(94.6%和51.2%，69.6%和24.4%)，各项指标包括TBIL、ALT、ALB、PT及胆碱酯酶(CHE)改善程度更为明显，血浆置换体现出更好的改善临床症状及生化指标的效果。李芬[13]也得到相似结论，在常规内科综合治疗基础上加行血浆置换治疗53例重型肝炎患者后，与常规药物治疗相比较，治疗组各生化指标改善更为明显，治疗总有效率明显增高(88.70%，52.20%)。马俊清等[14]使用日本CHF-10血浆净化机及AFP血浆分离器治疗89例各期重型肝炎，与未经血浆置换治疗的76例对照，结果治疗组早中期有效率均明显高于对照组(85.71% vs 65.38%，71.87% vs 36.84%)，而治疗组临床症状、精神、食欲、体力及各项指标均出现明显好转，提示人工肝血浆置换对重型肝炎具有一定疗效，且对早中期效果优于晚期。血浆置换除了通过恢复肝功能而改善机体凝血功能外，还可通过替换入大量新鲜血浆而补充凝血因子起到平衡与重建机体凝血和止血关系，对预防和缓解血栓和出血性疾病起到积极作用。, http://www.100md.com(陆春雷)
【关键词】 重型肝炎； 治疗； 研究进展
中图分类号 R575.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)25-0162-03
重型肝炎是在各种诱因作用下短期内大片肝细胞坏死或严重变性致肝功能衰竭的一类危重综合征，其特点是进展迅速、病情凶险、并发症多，常可导致多脏器功能衰竭而死亡，有研究报道其病死率可达50%～80%以上[1]。目前国内重型肝炎主要由病毒感染所引起，重型病毒性占相当高的比例，其他病因还有药物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎等，由于对重型肝炎具体发病机制尚未完全阐明，而且发病后除了肝功能严重受损外，常伴随其他严重并发症，因此给临床治疗造成较大难度。本文就近年来重型肝炎的临床治疗研究进展综述如下。
, 百拇医药
1 基础对症支持治疗
患者入院后需绝对卧床休息，并给予严密监护、观察患者病情变化，同时给予对症治疗，包括预防感染、加强营养支持、补充新鲜血浆或白蛋白、补充足量维生素、维持血容量和胶体渗透压及纠正水电解质酸碱平衡等，防止上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生。
使用促进肝细胞生长药物有助于促进坏死肝细胞再生及组止血氧自由基的损害。促肝细胞生长素(PHGF)是一种特异性肝细胞生长刺激因子，具有稳定肝细胞膜、促进肝细胞再生、改善肝微循环及调节机体免疫功能等作用，谢林红[2]将84例重型肝炎患者随机分组后分别给予常规综合治疗及加用促进肝细胞生长药物(PHGF和还原型谷胱甘肽)，结果治疗组总有效率(76.2%)明显高于对照组(45.2%)。观察指标如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血清总胆红素(TBIL)、 凝血酶原时间(PT)改善更优，且安全性好。国外的前瞻性研究显示使用重组人肝细胞生长因子的重型肝炎患者在试验结束时仍然存活，而未使用者在29～66 d内死亡，且反复使用中未发现任何明显的不良反应[3]。其他促进肝细胞生长的药物有阿思欣泰、思美泰、多烯磷脂酰胆碱等。
, 百拇医药
前列腺素E1(PGE1)具有改善肝脏微循环、促进受损肝细胞修复与再生、增强肝脏对黄疸代谢等作用。秦桂来[4]使用PGE1治疗亚急性乙型重型肝炎33例，结果与常规治疗相比，有效率从70.0%提高到了81.8%，血清TBIL改善更明显，提示在常规治疗基础上加用PGE1能明显改善亚急性乙型重型肝炎的疗效。
2 抗病毒治疗
国内大部分重型肝炎患者由乙型肝炎病毒(HBV)引起，在重型肝炎发病早期及病毒复制活跃的中期给予抗病毒治疗对于患者长期疗效和预后具有十分重要意义，王融冰等[5]运用流行病学调研的方法统计了147例慢性乙型重型肝炎的治疗效果，结果显示病死率由既往的70.00%以上下降至26.96%～42.86%，其原因主要正是抗病毒治疗的应用。目前使用的抗病毒药物主要为核苷(酸)类似物如阿德福韦酯、拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等。拉米夫定是首个用于慢性乙型肝炎临床治疗的口服类核苷(酸)类似物，通过竞争性抑制天然胞嘧啶核苷而起到抑制HBV多聚酶反转录活性的作用，艾永春等[6]将慢性乙型重型肝炎随机分为两组，分别给予综合治疗及家用拉米夫定治疗，结果经8周的治疗治疗组总胆红素、凝血酶原活动度、白蛋白、总胆固醇及HBV DNA水平与对照组相比改善更明显，且好转率更高。近年来研究发现预防性使用拉米夫定能有效防止HBV的再激活、降低病死率，拉米夫定的缺点是耐药性较高[7]。阿德福韦酯通过竞争性抑制HBV聚合酶来终止HBV DNA链的合成而抑制HBV的复制，其抗病毒活性较弱、起效较慢且具有潜在肾毒性，因此通常不主张作为重型肝炎的首选治疗药物来使用，但鉴于拉米夫定较高的耐药性，近年来有学者提倡使用阿德福韦酯联合拉米夫定治疗重型肝炎，两者协同抗病毒、降低拉米夫定的耐药率[8]。
, 百拇医药
恩替卡韦与替比夫定是近年来出现的具有较强抗病毒作用的核苷(酸)类似物，两种药物分别于2005年12月和2007年2月被我国批准用于临床治疗。Jochum等[9]应用恩替卡韦治疗急性肝衰竭患者6例3个月，结果5例出现HBV表明抗体，无死亡病例，所有患者ALT、TBIL、凝血酶原国际标准化比率均恢复正常。彭翠君等[10]通过对比分析显示，恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎临床总有效率为80%，明显高于拉米夫定组的66%，且ALT、TBIL、PTA等指标均改善更为显著，而且HBeAg与HBV-DNA转阴率也明显高于拉米夫定组，提示恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎疗效更优。在替比夫定的对比研究中也显示其比拉米夫定更能显著改善肝功能，有效抑制慢性乙型重型肝炎HBV-DNA水平，提高HBV-DNA转阴率[11]。
3 血浆置换
重型肝炎导致机体代谢功能严重紊乱而引起大量代谢物质无胆红素、免疫复合物、氨、芳香族氨基酸等在体内蓄积。血浆置换是目前应用最广泛的非生物型人工肝支持系统，能将大量致病因子及有毒物质从血浆中分离和清除而达到净化血液的目的，同时需要补充机体必须的白蛋白、凝血因子等。刘亿军[12]将重型肝炎59例患者随机分为两组后，对照组给予常规综合治疗，治疗组则加用血浆置换，结果3周后治疗组总有效率及显效率均明显增高(94.6%和51.2%，69.6%和24.4%)，各项指标包括TBIL、ALT、ALB、PT及胆碱酯酶(CHE)改善程度更为明显，血浆置换体现出更好的改善临床症状及生化指标的效果。李芬[13]也得到相似结论，在常规内科综合治疗基础上加行血浆置换治疗53例重型肝炎患者后，与常规药物治疗相比较，治疗组各生化指标改善更为明显，治疗总有效率明显增高(88.70%，52.20%)。马俊清等[14]使用日本CHF-10血浆净化机及AFP血浆分离器治疗89例各期重型肝炎，与未经血浆置换治疗的76例对照，结果治疗组早中期有效率均明显高于对照组(85.71% vs 65.38%，71.87% vs 36.84%)，而治疗组临床症状、精神、食欲、体力及各项指标均出现明显好转，提示人工肝血浆置换对重型肝炎具有一定疗效，且对早中期效果优于晚期。血浆置换除了通过恢复肝功能而改善机体凝血功能外，还可通过替换入大量新鲜血浆而补充凝血因子起到平衡与重建机体凝血和止血关系，对预防和缓解血栓和出血性疾病起到积极作用。, http://www.100md.com(陆春雷)