羊水栓塞的预防与急救
【摘要】 羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起急性肺水肿、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或猝死的分娩严重并发症。发病率为4/10万～6/10万，产妇死亡率可高达70%～80%。也可发生在早孕大月份钳刮术时，但病情缓和，极少造成产妇死亡，约1/3羊水栓塞孕产妇死于发病后半小时内，1/3在以后的1 h内死亡，幸存者的1/3可出现凝血功能障碍及肾功能衰竭。
【关键词】 羊水栓塞； 预防； 急救
中图分类号 R714.46 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0144-02
羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等)和促凝物质进入母体血液循环引起，羊水栓塞70%发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后，极少发生在临产前和产后32 h[1]后。剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占19%，有11%发生在自然分娩胎儿刚娩出时。其诱因如下：(1)经产妇居多；(2)多有胎膜早破或人工破膜史；(3)常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当；(4)胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；(5)高龄初产妇；(6)剖宫产等；进入的途径为经子宫颈内膜静脉、经胎盘附着部位的血窦、经子宫壁血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤、宫颈撕裂、前置胎盘、剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环[2]。2012年以来本院治疗羊水栓塞患者2例，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
2例产妇均在分娩期及产后明确诊断为羊水栓塞，年龄25～28岁；分娩孕周为孕40～41+6周；均为阴道分娩，1例孕产妇死亡。
2 预防方法
2.1 注意发病诱因
对子宫收缩强烈、子宫壁损伤血管开放、羊水过多、胎膜早破的产妇应警惕本病的发生。
2.2 注意破膜
严格掌握破膜的时间，避免宫缩过强和产妇屏气的同时破膜，人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损，不在宫缩时行人工破膜，如发生子宫收缩过强可用镇静剂。
2.3 合理使用缩宫素
, http://www.100md.com
正确掌握缩宫素的适应证、禁忌证，同注意给药的速度和浓度。避免出现宫缩过强。
2.4 注意手术操作规程
掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管，有大血窦开放时，先用卵圆钳夹闭，减少出血及羊水进入。
2.5 检测产程
严密观察产程的进展，避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
3 急救方法
羊水栓塞发病急剧，必须立即、迅速组织有力的抢救。
3.1 羊水栓塞的处理
3.1.1 改善缺氧状态 (1)保持呼吸道的通畅，出现呼吸困难、发绀者，立即取半卧位或抬高头肩部卧位，面罩给氧，必要时行气管插管正压给氧。昏迷患者可行气管插管或气管切开。保证氧气的有效供给，是改善肺泡毛细血管缺氧，预防肺水肿的关键，同时也可改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧[3]。(2)解除肺动脉高压，遵医嘱应用解痉药物缓解肺动脉高压及改善肺血流灌注，是预防右心衰竭、呼吸衰竭、末梢循环衰竭的有效措施，应及早选用下列解痉药：①盐酸罂粟碱是首选药物，能直接解除平滑肌张力，扩张肺血管、冠状动脉、脑血管等。用法为30～90 mg加入10%～25%葡萄糖液20 ml中缓慢静脉推注，1～2 h后根据情况可重复应用。②阿托品可阻断肺血管痉挛及支气管痉挛。用法为1 mg加入10%～25%葡萄糖液10 ml中，每15～30 min静脉推注1次，直至面色潮红，症状缓解为止。③氨茶碱扩张冠状动脉及支气管平滑肌。250 mg加25%葡萄糖液20 ml中缓慢推注。④酚妥拉明解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，使血管扩张，血压下降，反射性心率加快，心肌收缩力增强。用法为5～10 mg，以0.3 mg/min速度静脉滴注。(3)防止心力衰竭，为保护心肌和预防心力衰竭，脉搏快者，在积极扩张冠状动脉的同时使用强心剂。
, http://www.100md.com
3.1.2 抗过敏 立即静脉推注地塞米松20～40 mg，以后依病情继续静脉滴注维持。
3.1.3 抗休克治疗 可应用低分子右旋糖酐、扩血管药物如异丙肾上腺素。
3.1.4 纠正酸中毒 (1)用低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升，可用多巴胺20 mg加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，以20 d/min开始，以后逐渐酌情调节滴速；(2)5%碳酸氢钠溶液250 ml静脉滴注，早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调[4]。
3.1.5 防止DIC 尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键。应早期应用肝素抗凝，补充凝血因子；晚期抗纤溶同时也补充凝血因子，防止大出血。
3.1.6 防止肾衰竭 当血容量补足后仍为少尿，可用呋塞米20～40 mg静脉注射，或20%甘露醇250 ml快速静脉滴注，如已发生肾衰竭，应及时处理。
, http://www.100md.com
3.1.7 预防感染 选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
3.1.8 防止多器官损伤 羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏，为了防止肾衰，在抗休克治疗时必须注意肾的血灌注压。当血容量补足后，血压回升而每小时的尿量小于17 ml，应该给予利尿剂。
3.2 产科处理
原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后再处理分娩。
3.2.1 在第一产程发病者应立即考虑行剖宫产结束分娩以去除病因。
3.2.2 在第二产程发病者可根据情况经阴道助产分娩。
3.2.3 对一些无法控制的子宫出血可考虑同时行子宫切除术。
, http://www.100md.com
3.2.4 中期妊娠钳刮术中或于羊膜腔穿刺时发生者应立即终止手术，进行抢救。
3.2.5 发生羊水栓塞时如正在滴注缩宫素应立即停止。
4 讨论
羊水栓塞患者的早期监测、治疗和护理，针对性地加强了各项预防工作，严密监测产程进展及产妇的生命体征，监测胎心音、尿量、出血量等。为医生提供了有效及时的诊断和治疗依据，积极配合治疗，运用护理手段，采取有效抢救措施。羊水栓塞一旦发生，首先应保持呼吸道通畅，开放至少2条以上的静脉通路，如发生羊水栓塞时正在静脉滴注缩宫素应立即停止，中期妊娠钳刮中发生羊水栓塞先兆症状时，应终止手术并及时通知医生，参加抢救，立即抽血或取痰进行检查，力求早期确诊，通过面罩加压给氧及气管内插管及时保持患者的供氧，及胸外心脏按压等抢救能是产妇维持体液平衡，血压和尿量正常，阴道流血减少，全身黏膜出血停止；产妇胸闷、呼吸困难症状改善，使胎儿及新生儿安全，无生命危险，产妇出院时无不当的并发症。
参考文献
[1]何仲.妇产科护理学[M].北京：大学医学出版社，2011：3.
[2]颜丽青.产科学[M].北京：高等教育出版社，2005：9.
[3]夏海欧.妇产科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：2.
[4]李力.羊水栓塞的临床表现及诊断[J].中国实用妇科及产科杂志，2005，12(21)：25-26.
(收稿日期：2012-08-20) (编辑：王曼), http://www.100md.com(买中花)
【关键词】 羊水栓塞； 预防； 急救
中图分类号 R714.46 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2012)34-0144-02
羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等)和促凝物质进入母体血液循环引起，羊水栓塞70%发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后，极少发生在临产前和产后32 h[1]后。剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占19%，有11%发生在自然分娩胎儿刚娩出时。其诱因如下：(1)经产妇居多；(2)多有胎膜早破或人工破膜史；(3)常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当；(4)胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；(5)高龄初产妇；(6)剖宫产等；进入的途径为经子宫颈内膜静脉、经胎盘附着部位的血窦、经子宫壁血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤、宫颈撕裂、前置胎盘、剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环[2]。2012年以来本院治疗羊水栓塞患者2例，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
2例产妇均在分娩期及产后明确诊断为羊水栓塞，年龄25～28岁；分娩孕周为孕40～41+6周；均为阴道分娩，1例孕产妇死亡。
2 预防方法
2.1 注意发病诱因
对子宫收缩强烈、子宫壁损伤血管开放、羊水过多、胎膜早破的产妇应警惕本病的发生。
2.2 注意破膜
严格掌握破膜的时间，避免宫缩过强和产妇屏气的同时破膜，人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损，不在宫缩时行人工破膜，如发生子宫收缩过强可用镇静剂。
2.3 合理使用缩宫素
, http://www.100md.com
正确掌握缩宫素的适应证、禁忌证，同注意给药的速度和浓度。避免出现宫缩过强。
2.4 注意手术操作规程
掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管，有大血窦开放时，先用卵圆钳夹闭，减少出血及羊水进入。
2.5 检测产程
严密观察产程的进展，避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
3 急救方法
羊水栓塞发病急剧，必须立即、迅速组织有力的抢救。
3.1 羊水栓塞的处理
3.1.1 改善缺氧状态 (1)保持呼吸道的通畅，出现呼吸困难、发绀者，立即取半卧位或抬高头肩部卧位，面罩给氧，必要时行气管插管正压给氧。昏迷患者可行气管插管或气管切开。保证氧气的有效供给，是改善肺泡毛细血管缺氧，预防肺水肿的关键，同时也可改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧[3]。(2)解除肺动脉高压，遵医嘱应用解痉药物缓解肺动脉高压及改善肺血流灌注，是预防右心衰竭、呼吸衰竭、末梢循环衰竭的有效措施，应及早选用下列解痉药：①盐酸罂粟碱是首选药物，能直接解除平滑肌张力，扩张肺血管、冠状动脉、脑血管等。用法为30～90 mg加入10%～25%葡萄糖液20 ml中缓慢静脉推注，1～2 h后根据情况可重复应用。②阿托品可阻断肺血管痉挛及支气管痉挛。用法为1 mg加入10%～25%葡萄糖液10 ml中，每15～30 min静脉推注1次，直至面色潮红，症状缓解为止。③氨茶碱扩张冠状动脉及支气管平滑肌。250 mg加25%葡萄糖液20 ml中缓慢推注。④酚妥拉明解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，使血管扩张，血压下降，反射性心率加快，心肌收缩力增强。用法为5～10 mg，以0.3 mg/min速度静脉滴注。(3)防止心力衰竭，为保护心肌和预防心力衰竭，脉搏快者，在积极扩张冠状动脉的同时使用强心剂。
, http://www.100md.com
3.1.2 抗过敏 立即静脉推注地塞米松20～40 mg，以后依病情继续静脉滴注维持。
3.1.3 抗休克治疗 可应用低分子右旋糖酐、扩血管药物如异丙肾上腺素。
3.1.4 纠正酸中毒 (1)用低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升，可用多巴胺20 mg加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，以20 d/min开始，以后逐渐酌情调节滴速；(2)5%碳酸氢钠溶液250 ml静脉滴注，早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调[4]。
3.1.5 防止DIC 尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键。应早期应用肝素抗凝，补充凝血因子；晚期抗纤溶同时也补充凝血因子，防止大出血。
3.1.6 防止肾衰竭 当血容量补足后仍为少尿，可用呋塞米20～40 mg静脉注射，或20%甘露醇250 ml快速静脉滴注，如已发生肾衰竭，应及时处理。
, http://www.100md.com
3.1.7 预防感染 选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
3.1.8 防止多器官损伤 羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏，为了防止肾衰，在抗休克治疗时必须注意肾的血灌注压。当血容量补足后，血压回升而每小时的尿量小于17 ml，应该给予利尿剂。
3.2 产科处理
原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后再处理分娩。
3.2.1 在第一产程发病者应立即考虑行剖宫产结束分娩以去除病因。
3.2.2 在第二产程发病者可根据情况经阴道助产分娩。
3.2.3 对一些无法控制的子宫出血可考虑同时行子宫切除术。
, http://www.100md.com
3.2.4 中期妊娠钳刮术中或于羊膜腔穿刺时发生者应立即终止手术，进行抢救。
3.2.5 发生羊水栓塞时如正在滴注缩宫素应立即停止。
4 讨论
羊水栓塞患者的早期监测、治疗和护理，针对性地加强了各项预防工作，严密监测产程进展及产妇的生命体征，监测胎心音、尿量、出血量等。为医生提供了有效及时的诊断和治疗依据，积极配合治疗，运用护理手段，采取有效抢救措施。羊水栓塞一旦发生，首先应保持呼吸道通畅，开放至少2条以上的静脉通路，如发生羊水栓塞时正在静脉滴注缩宫素应立即停止，中期妊娠钳刮中发生羊水栓塞先兆症状时，应终止手术并及时通知医生，参加抢救，立即抽血或取痰进行检查，力求早期确诊，通过面罩加压给氧及气管内插管及时保持患者的供氧，及胸外心脏按压等抢救能是产妇维持体液平衡，血压和尿量正常，阴道流血减少，全身黏膜出血停止；产妇胸闷、呼吸困难症状改善，使胎儿及新生儿安全，无生命危险，产妇出院时无不当的并发症。
参考文献
[1]何仲.妇产科护理学[M].北京：大学医学出版社，2011：3.
[2]颜丽青.产科学[M].北京：高等教育出版社，2005：9.
[3]夏海欧.妇产科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：2.
[4]李力.羊水栓塞的临床表现及诊断[J].中国实用妇科及产科杂志，2005，12(21)：25-26.
(收稿日期：2012-08-20) (编辑：王曼), http://www.100md.com(买中花)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 妇产科 > 分娩期并发症 > 羊水栓塞