腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎临床体会
【摘要】 目的：探讨急性结石性胆囊炎腹腔镜切除术临床效果。方法：回顾性分析2005年5月-2012年3月笔者所在医院收治80例急性结石性胆囊炎患者的临床资料。结果：80例急性结石性胆囊炎患者采用腹腔镜胆囊切除术成功77例，手术时间为40～110 min，平均58 min，术中出血10～150 ml，3例中转开腹。住院时间4～8 d，平均5.1 d，患者均痊愈出院。结论：腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎是一个安全有效的手术方法，值得临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜； 急性胆囊炎； 胆囊结石； 胆囊切除
中图分类号 R657.4文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0130-02
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。急性结石性胆囊炎，因胆囊颈部结石嵌顿、急性炎症反应重、组织水肿、局部粘连、三管解剖困难是LC早期禁忌证。随着腹腔镜技术发展，技术不断成熟，急性结石性胆囊炎不再是LC的禁忌证[1]。将2005年5月-2012年3月笔者所在医院收治的80例急性结石性胆囊炎患者进行LC的临床资料总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年5月-2012年3月笔者所在医院共收治80例急性结石性胆囊炎患者。其中男31例(38.8%)，女49例(61.3%)，年龄22～72岁，平均47.6岁。70例发病时间≤72 h，占87.5%，10例发病时间>72 h，占12.5%。合并高血压病11例(13.8%)，糖尿病4例(5.0%)，冠心病2例(2.5%)。患者均有右上腹疼痛，并向右肩背部放射，体温37.2 ℃～39.2 ℃，有右上腹压痛或Murphy征阳性，多有血白细胞升高，血尿粉酶均正常，B超检查：胆囊结石，胆囊肿大积液，囊壁增厚(>0.5 cm)，胆总管均无结石。明确诊断为急性结石性胆囊炎。
1.2 手术方法
患者入院后立即行常规检查，同时予抗感染等治疗。70例采用连续硬膜外麻醉，其中2例术中改用气管插管全麻；其余10例采用气管插管全麻。患者取仰卧位，头高足低，左侧倾斜10°～15°，先于脐下作1.0 cm切口，建立气腹后置入腹腔镜，探查腹腔，了解胆囊的水肿程度，粘连及结石情况。均采用四孔法进行手术。分别于剑下、右锁骨中线和右腋前线各置入1.0、0.5、0.5 cm套管针，气腹压力维持12～15 mm Hg，采用钝锐结合法分离胆囊与十二指肠粘连，V型解剖法游离胆囊三角，先切开胆囊颈部浆膜，逐渐向后切开胆囊后三角浆膜，显露胆囊壶腹部，胆囊管及胆囊动脉，再向前解剖胆囊前三角，显露“三管一壶”。分别夹闭胆囊管和胆囊动脉并离断。对疑难病例采用逆行或顺逆结合的方法游离。胆囊颈部呈冰冻样改变，无法分离解剖，及时中转开腹。术后常规放置引流管，标本病理检查。
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2 结果
本组80例急性结石性胆囊患者，采用腹腔镜胆囊切除术成功77例(96.3%)，其余3例(3.8%)中，1例因难以控制出血中转开腹，2例因Calot三角解剖困难中转开腹。手术时间40～110 min，平均58 min，术后放置引流管62例(77.5%)，24～72 h根据情况拔除，术后胆囊床胆汁渗漏1例(1.3%)，经通畅引流自行愈合拔除引流管，术后再出血1例(1.3%)，经急性开腹手术治疗痊愈，切口感染2例(2.5%)，胆囊癌2例(2.5%)，无胆管损伤，无内脏戳伤。患者均治愈出院。
3 讨论
急性结石性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，且胆囊张力高，易造成术中渗血多，组织粘连，结石嵌顿，解剖不清，曾被公认为是LC手术禁忌证。但随着经验积累，技术提高。腹腔镜胆囊切除术已经在治疗急性结石性胆囊炎的手术中被广泛采用。LC自90年代初在国内开展以来迅速发展，治疗范围和适应证逐渐拓宽，随着病例数量增多，术中出现疑难复杂问题也随之增多。
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3.1 麻醉方式及手术方式的选择
所有病例均检查血常规、血生化(肝功能、血尿淀粉酶、凝血功能等)、腹部B超等，明确为急性结石性胆囊炎。麻醉方式；对于年轻、心肺功能较好可采用连续硬膜外麻醉，术中严密观察患者生命体征，出现烦躁、呼吸困难、SpO2急速下降、PCO2升高等，应考虑气管插管全麻。对于年老、心肺功能不是太好，但符合腹腔镜手术标准，应直接采用气管插管全麻。手术前必须除外胰腺炎、胆总管结石可能。对于合并胆源胰腺炎或胆总管结石不宜作LC，对于总胆红素和(或)直接胆红素增高，但又不能排除胆总管结石时，建议手术前作ERCP明确肝外胆管有无结石，或术中胆道造影。如发现胆总管结石应行胆囊切除+胆总管切开取石。
3.2 手术时机选择
急性结石性胆囊炎常有不同程度组织水肿、粘连。急性发作72 h内粘连较疏松易于分离。超过72 h后胆囊壁增厚、组织粘连加重，胆囊周围纤维化明显，甚至“冰冻样”改变，手术难度和风险也随之增加。因此，笔者认为急性炎症72 h内为手术的最佳时机。
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3.3 手术操作的技巧
正确处理不同程度粘连和结石嵌顿是手术的关键。胆囊底部、体部、壶腹部粘连多为膜性粘连，采用剪刀、分离钳、吸引器，电凝钩等，行剪、撕、推、切等方式分离。对于紧密粘连时，应紧靠胆囊分离，或在胆囊浆膜内分离，原则是“紧贴肝胆、自上而下、薄层渐进、宁伤胆勿伤管”。电凝要掌握“薄层、悬空、半透明”的手术技巧[2]。对于胆囊结石嵌顿胆囊肿胀明显，会造成抓持牵引困难，影响手术操作，先行胆囊底部穿刺减压后游离。对于胆囊三角处粘连，如顺行分离困难，可作逆行切除，重点是胆囊三角解剖。进入胆囊三角后，需少量多次分离切断，每次切断前应分清是何组织，还应考虑到胆管及血管变异情况，明确三管关系后方可切断[3]。对结石嵌顿于胆囊颈，先行用分离钳对胆囊管向上刮推，使结石上移后处理。不能推动者，在胆囊管上部上一钛夹，在汇合部上方0.5 cm胆囊管前壁切开，挤出结石，如结石嵌顿牢固，可夹碎后取出并注水冲洗[4]。要防止结石落入胆总管，也要防止残余结石可能。
3.4 中转开腹
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对于每个手术患者，手术前都应告知有中转开腹的可能。因胆囊反复发作和慢性炎症，胆囊三角可形成致密的纤维瘢痕，加之充血、水肿，胆囊三角解剖困难，强行分离易造成胆管损伤，常需中转开腹[5]。如术中出现难以控制的出血，应果断中转开腹，以免造成严重后果。应该把中转开腹作为LC的补充，适时的中转开腹是避免严重并发症的关键。
3.5 术后引流管的放置
术后放置引流管是确保手术安全的重要手段。它不仅可以引流出腹腔炎性渗液，减少腹腔残余感染；还可及时观察腹腔出血和胆漏情况，以便及时处理。笔者认为对于胆囊炎症不是太重，周围无渗液，胆囊血管及胆管处理满意时，可不放置引流管。如胆囊炎症重、周围有渗液或腹腔胆汁污染时，应考虑放置引流管。
综上所述，急性结石性胆囊炎早期行LC是安全可行的，关键是严格掌握手术时机和适应证，同时要求术者有丰富的手术操作经验和手术技巧。
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参考文献
[1]吴声堂，高绪仲，汪家坤.腹腔镜胆囊切除适应对象讨论[J].中国微创外科杂志，2002，2(1)：38-39.
[2]汪建初，浦涧.急性胆囊炎行腹腔镜切除术的现状及主要问题[J].腹腔镜外科杂志，2012，15(1)：78-79.
[3]张国伟.腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的手术技巧[J].腹腔镜外科杂志，2012，15(2)：65-66.
[4]方新社，韩海军.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石处理[J].中国内镜杂志，2010，8(10)：743-744.
[5] 段建军.三孔腹腔镜保胆取石术58例分析[J].中国当代医药，2010，17(7)：38-39.
(收稿日期：2012-08-12) (编辑：王春芸), 百拇医药(陈昌贵)
【关键词】 腹腔镜； 急性胆囊炎； 胆囊结石； 胆囊切除
中图分类号 R657.4文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)30-0130-02
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。急性结石性胆囊炎，因胆囊颈部结石嵌顿、急性炎症反应重、组织水肿、局部粘连、三管解剖困难是LC早期禁忌证。随着腹腔镜技术发展，技术不断成熟，急性结石性胆囊炎不再是LC的禁忌证[1]。将2005年5月-2012年3月笔者所在医院收治的80例急性结石性胆囊炎患者进行LC的临床资料总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年5月-2012年3月笔者所在医院共收治80例急性结石性胆囊炎患者。其中男31例(38.8%)，女49例(61.3%)，年龄22～72岁，平均47.6岁。70例发病时间≤72 h，占87.5%，10例发病时间>72 h，占12.5%。合并高血压病11例(13.8%)，糖尿病4例(5.0%)，冠心病2例(2.5%)。患者均有右上腹疼痛，并向右肩背部放射，体温37.2 ℃～39.2 ℃，有右上腹压痛或Murphy征阳性，多有血白细胞升高，血尿粉酶均正常，B超检查：胆囊结石，胆囊肿大积液，囊壁增厚(>0.5 cm)，胆总管均无结石。明确诊断为急性结石性胆囊炎。
1.2 手术方法
患者入院后立即行常规检查，同时予抗感染等治疗。70例采用连续硬膜外麻醉，其中2例术中改用气管插管全麻；其余10例采用气管插管全麻。患者取仰卧位，头高足低，左侧倾斜10°～15°，先于脐下作1.0 cm切口，建立气腹后置入腹腔镜，探查腹腔，了解胆囊的水肿程度，粘连及结石情况。均采用四孔法进行手术。分别于剑下、右锁骨中线和右腋前线各置入1.0、0.5、0.5 cm套管针，气腹压力维持12～15 mm Hg，采用钝锐结合法分离胆囊与十二指肠粘连，V型解剖法游离胆囊三角，先切开胆囊颈部浆膜，逐渐向后切开胆囊后三角浆膜，显露胆囊壶腹部，胆囊管及胆囊动脉，再向前解剖胆囊前三角，显露“三管一壶”。分别夹闭胆囊管和胆囊动脉并离断。对疑难病例采用逆行或顺逆结合的方法游离。胆囊颈部呈冰冻样改变，无法分离解剖，及时中转开腹。术后常规放置引流管，标本病理检查。
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2 结果
本组80例急性结石性胆囊患者，采用腹腔镜胆囊切除术成功77例(96.3%)，其余3例(3.8%)中，1例因难以控制出血中转开腹，2例因Calot三角解剖困难中转开腹。手术时间40～110 min，平均58 min，术后放置引流管62例(77.5%)，24～72 h根据情况拔除，术后胆囊床胆汁渗漏1例(1.3%)，经通畅引流自行愈合拔除引流管，术后再出血1例(1.3%)，经急性开腹手术治疗痊愈，切口感染2例(2.5%)，胆囊癌2例(2.5%)，无胆管损伤，无内脏戳伤。患者均治愈出院。
3 讨论
急性结石性胆囊炎胆囊壁充血水肿明显，且胆囊张力高，易造成术中渗血多，组织粘连，结石嵌顿，解剖不清，曾被公认为是LC手术禁忌证。但随着经验积累，技术提高。腹腔镜胆囊切除术已经在治疗急性结石性胆囊炎的手术中被广泛采用。LC自90年代初在国内开展以来迅速发展，治疗范围和适应证逐渐拓宽，随着病例数量增多，术中出现疑难复杂问题也随之增多。
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3.1 麻醉方式及手术方式的选择
所有病例均检查血常规、血生化(肝功能、血尿淀粉酶、凝血功能等)、腹部B超等，明确为急性结石性胆囊炎。麻醉方式；对于年轻、心肺功能较好可采用连续硬膜外麻醉，术中严密观察患者生命体征，出现烦躁、呼吸困难、SpO2急速下降、PCO2升高等，应考虑气管插管全麻。对于年老、心肺功能不是太好，但符合腹腔镜手术标准，应直接采用气管插管全麻。手术前必须除外胰腺炎、胆总管结石可能。对于合并胆源胰腺炎或胆总管结石不宜作LC，对于总胆红素和(或)直接胆红素增高，但又不能排除胆总管结石时，建议手术前作ERCP明确肝外胆管有无结石，或术中胆道造影。如发现胆总管结石应行胆囊切除+胆总管切开取石。
3.2 手术时机选择
急性结石性胆囊炎常有不同程度组织水肿、粘连。急性发作72 h内粘连较疏松易于分离。超过72 h后胆囊壁增厚、组织粘连加重，胆囊周围纤维化明显，甚至“冰冻样”改变，手术难度和风险也随之增加。因此，笔者认为急性炎症72 h内为手术的最佳时机。
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3.3 手术操作的技巧
正确处理不同程度粘连和结石嵌顿是手术的关键。胆囊底部、体部、壶腹部粘连多为膜性粘连，采用剪刀、分离钳、吸引器，电凝钩等，行剪、撕、推、切等方式分离。对于紧密粘连时，应紧靠胆囊分离，或在胆囊浆膜内分离，原则是“紧贴肝胆、自上而下、薄层渐进、宁伤胆勿伤管”。电凝要掌握“薄层、悬空、半透明”的手术技巧[2]。对于胆囊结石嵌顿胆囊肿胀明显，会造成抓持牵引困难，影响手术操作，先行胆囊底部穿刺减压后游离。对于胆囊三角处粘连，如顺行分离困难，可作逆行切除，重点是胆囊三角解剖。进入胆囊三角后，需少量多次分离切断，每次切断前应分清是何组织，还应考虑到胆管及血管变异情况，明确三管关系后方可切断[3]。对结石嵌顿于胆囊颈，先行用分离钳对胆囊管向上刮推，使结石上移后处理。不能推动者，在胆囊管上部上一钛夹，在汇合部上方0.5 cm胆囊管前壁切开，挤出结石，如结石嵌顿牢固，可夹碎后取出并注水冲洗[4]。要防止结石落入胆总管，也要防止残余结石可能。
3.4 中转开腹
, http://www.100md.com
对于每个手术患者，手术前都应告知有中转开腹的可能。因胆囊反复发作和慢性炎症，胆囊三角可形成致密的纤维瘢痕，加之充血、水肿，胆囊三角解剖困难，强行分离易造成胆管损伤，常需中转开腹[5]。如术中出现难以控制的出血，应果断中转开腹，以免造成严重后果。应该把中转开腹作为LC的补充，适时的中转开腹是避免严重并发症的关键。
3.5 术后引流管的放置
术后放置引流管是确保手术安全的重要手段。它不仅可以引流出腹腔炎性渗液，减少腹腔残余感染；还可及时观察腹腔出血和胆漏情况，以便及时处理。笔者认为对于胆囊炎症不是太重，周围无渗液，胆囊血管及胆管处理满意时，可不放置引流管。如胆囊炎症重、周围有渗液或腹腔胆汁污染时，应考虑放置引流管。
综上所述，急性结石性胆囊炎早期行LC是安全可行的，关键是严格掌握手术时机和适应证，同时要求术者有丰富的手术操作经验和手术技巧。
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参考文献
[1]吴声堂，高绪仲，汪家坤.腹腔镜胆囊切除适应对象讨论[J].中国微创外科杂志，2002，2(1)：38-39.
[2]汪建初，浦涧.急性胆囊炎行腹腔镜切除术的现状及主要问题[J].腹腔镜外科杂志，2012，15(1)：78-79.
[3]张国伟.腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的手术技巧[J].腹腔镜外科杂志，2012，15(2)：65-66.
[4]方新社，韩海军.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石处理[J].中国内镜杂志，2010，8(10)：743-744.
[5] 段建军.三孔腹腔镜保胆取石术58例分析[J].中国当代医药，2010，17(7)：38-39.
(收稿日期：2012-08-12) (编辑：王春芸), 百拇医药(陈昌贵)
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