外科休克的救护
【摘要】外科休克常因机体受到强烈的致病因素侵袭，其发病急骤，进展迅速，并发症严重，若不及时发现及救护，可发生不可逆改变而发生意外。护理人员应密切观察患者病情变化，配合医师积极抢救，以挽救患者生命。
【关键词】 外科； 休克； 救护
中图分类号 R541.6文献标识码 A文章编号 1674—6805(2012)27—0095—02
外科常见的休克为创伤性低血容量性休克，常因创伤或大手术致血液和血浆同时丢失所引起，短时间内大量出血或液体丢失，或液体积存于第3间隙，使有效循环血量降低所致[1]。
1 救治
及时补充血容量，积极治疗病因和制止继续出血、失液是治疗的关键。
1.1 补充血容量
, http://www.100md.com
不论何种休克，补充血容量、恢复组织的灌注是抢救休克的关键，并根据血压和脉率变化估计失血量，快速补充血容量。虽然创伤性失血性休克丢失的主要是血液，但补充血容量时并非全部补充血液，应首先经静脉快速滴注平衡溶液或0.9%氯化钠注射液1000～2000 ml，观察血压回升情况，再根据血压、中心静脉压、脉率、血红蛋白及血细胞比容等监测结果决定是否补充新鲜血液或浓缩红细胞。输入液体的量应根据病因、尿量和血流动力进行评估，临床常结合血压和中心静脉压监测值指导补液。但目前有研究表明，创伤非控制失血性休克的液体复苏观点：严重创伤失血性休克，在出血未得到控制时应给予限制性液体复苏，待经手术止血后再给予快速大量的液体复苏[2]。限制性液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血，其目的是维持组织灌注于一定平衡状态，即在限制液体复苏的基础上，适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于扰乱机体的代偿机制和内环境。
1.2 积极处理原发病
, 百拇医药
在治疗休克中，消除引起休克的病因同恢复有效血容量一样重要，应在尽快恢复有效血容量后及时查找病因，处理原发病。
1.2.1 止血 在补充血容量的同时，若有活动性出血，常难以维持血容量稳定，也不易纠正休克，应迅速控制出血。可先采取非手术止血方法，如止血带、双囊三腔管压迫、纤维内窥镜止血等。如遇肝、脾破裂、急性活动性上消化道出血等病例，出血迅速、量大，难以用非手术止血，应在补充血容量的同时，积极做好手术准备，尽早实施手术止血。
1.2.2 镇痛镇静 疼痛严重，应适当给予镇痛、镇静剂；针对骨折者，应妥善固定以防继发损伤；对危及生命的创伤，如张力性气胸等，应优先紧急处理。根据损伤性质和种类决定是否手术，手术治疗一般在血压初步回升或稳定后进行。创伤性休克患者抵抗力降低，在抢救开始时就应使用抗菌药预防感染。
2 护理
2.1 专人护理
, 百拇医药
创伤性低血容量性休克病情危重，需专人守护，随时动态观察病情变化，及时发现异常进行有效的救护，以保证患者的安全。
2.2 补充血容量，维持体液平衡
2.2.1 建立静脉通路 迅速建立2条以上静脉通道，大量快速补液(除心源性休克外)，若周围血管萎陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉穿刺置管，并同时监测中心静脉压。
2.2.2 合理补液 根据心肺功能、失血、失液量、血压及中心静脉压值调整输液量和速度。若血压及中心静脉压均低时，提示血容量严重不足，应予快速大量补液；若血压降低而中心静脉压升高，提示患者有心功能不全或血容量超负荷，应减慢速度，限制补液量，以防肺水肿及心功能衰竭。一般先输晶体后输胶体。
2.2.3 观察病情变化 每15 min定时监测脉搏、呼吸、血压及中心静脉压变化，并观察患者的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。患者意识变化可反映脑组织灌流情况，若患者从烦躁转为平静，淡漠、迟钝转为对答自如，提示病情好转。皮肤色泽、温度可反映体表灌流情况，若患者唇色红润，肢体转暖，则提示休克好转。
, 百拇医药
2.2.4 准确记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24 h出入量，以作为后续治疗的依据[3]。
2.2.5 动态监测尿量与尿比重 留置尿管，并测定每小时尿量和尿比重。尿量可反映肾灌流情况，是反映组织灌流情况最佳的定量指标，若患者尿量>30 ml/h，提示休克好转。尿比重还可帮助鉴别少尿的原因是血容量不足，还是肾衰竭，对指导临床治疗具有重要意义。
2.3 改善组织灌注，促进气体正常交换
2.3.1 取休克体位 将患者置于仰卧中凹位，床头抬高20°～30°，床尾抬高15°～20°，以利膈肌下移促进肺扩张，并可增加肢体回心血量，改善重要内脏器官的血供及减轻呼吸困难。
2.3.2 使用抗休克裤 休克纠正后，为避免气囊放气过快引起低血压，应由腹部开始缓慢放气，并每15 s测血压1次，若发现血压下降超过5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，应停止放气并重新注气。
, 百拇医药
2.3.3 用药护理 使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开始。根据血压测定值，调整药物浓度和滴速，以防血压骤升或骤降引起不良后果。血压平衡后，应逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。用心电监护仪每5～10 min测1次血压，血压平稳后每15～30 min测1次。若发现注射部位红肿、疼痛，应立即更换滴注部位，并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处，以免发生皮下组织坏死。对于有心功能不全的患者，遵医嘱给予毛花苷C等增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察患者心率变化及药物的不良反应。
2.4 保持呼吸道通畅
休克患者因循环血量减少，肺内血液灌注减少，肺泡上皮细胞受损而影响表面活性物质的生产，使肺泡表面张力升高，肺泡萎陷并出现局限性肺不张，严重者可导致肺休克[4]。密切观察患者的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度及呼吸功能，若发现呼吸频率>30次/min或<8次/min，并出现进行性的呼吸困难、发绀、氧分压<8 kPa，吸氧后无改善，应立即报告医师，同时积极做好抢救准备，并协助抢救。昏迷者头偏向一侧或置入通气管，以防舌后坠，有呕吐物、气道分泌物时及时清除，防误吸而引起窒息。在病情允许的情况下，鼓励患者定时做深呼吸，协助翻身、拍背，并鼓励其有效的咳嗽、排痰，以保持呼吸道通畅，定时做双上肢运动，促进肺扩张，改善缺氧状况。
, http://www.100md.com
2.5 观察和防治感染
休克时机体处于应激状态，患者的免疫功能下降，抵抗力减弱，容易继发感染，应注意预防。严重感染患者应及时控制感染，保持床单的清洁、平整、干燥，按摩受压的皮肤以防皮肤压疮。
2.6 维持正常体温
每6 h测体温1次，密切观察其变化。休克患者体表温度多有降低，应予以保暖，采用加盖毛毯、调节病室温度等措施进行保暖，室温以20 ℃左右为宜。切忌用热水袋、电热毯等方法提升体表温度，一方面避免引起局部皮肤血管扩张，导致重要内脏器官的血流灌注进一步减少；另一方面防止局部温度升高，使局部组织耗氧量增加而加重缺氧；此外，还可以避免患者因感觉障碍而导致局部烫伤。失血性休克患者常需大量输血，但若输入低温保存的库存血易使患者体温降低，故输血前(尤其是冬季)应注意将血置于常温下复温后再输入。
2.7 预防意外损伤
, 百拇医药
对于烦躁或神志不清的患者，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定；必要时，四肢以约束带固定于床旁，避免患者将输液管道或引流管等拔出[5]。对于神志不清的患者，应严防呕吐物误吸和皮肤完整性受损的发生。
2.8 心理护理
休克失代偿期患者，神志淡漠，但意识仍存在，避免当面谈论病情，一切操作均应小心细致，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。待病情稳定后，做好安慰和解释工作，指导患者配合治疗及护理，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心，以早日康复。
参考文献
[1]鲁连桂.外科护理学(大专)[M].北京：人民卫生出版社，2007：9—29.
[2]刘化侠.急危重症护理学(专科)[M].北京：人民卫生出版社，2007：120.
[3]邱海波.ZXLL主治医师手册[M].南京：江苏科技出版社，2007：46.
[4]李兵.创伤性休克139例的急诊救治体会[J].中国现代医生，2010，48(2)：109—110.
[5]雷姗姗.创伤失血性休克的急救护理探讨[J].中国当代医药，2010，17(19)：140—141.
(收稿日期：2012—06—08) (编辑：何玉勤), 百拇医药(吴钟琳)
【关键词】 外科； 休克； 救护
中图分类号 R541.6文献标识码 A文章编号 1674—6805(2012)27—0095—02
外科常见的休克为创伤性低血容量性休克，常因创伤或大手术致血液和血浆同时丢失所引起，短时间内大量出血或液体丢失，或液体积存于第3间隙，使有效循环血量降低所致[1]。
1 救治
及时补充血容量，积极治疗病因和制止继续出血、失液是治疗的关键。
1.1 补充血容量
, http://www.100md.com
不论何种休克，补充血容量、恢复组织的灌注是抢救休克的关键，并根据血压和脉率变化估计失血量，快速补充血容量。虽然创伤性失血性休克丢失的主要是血液，但补充血容量时并非全部补充血液，应首先经静脉快速滴注平衡溶液或0.9%氯化钠注射液1000～2000 ml，观察血压回升情况，再根据血压、中心静脉压、脉率、血红蛋白及血细胞比容等监测结果决定是否补充新鲜血液或浓缩红细胞。输入液体的量应根据病因、尿量和血流动力进行评估，临床常结合血压和中心静脉压监测值指导补液。但目前有研究表明，创伤非控制失血性休克的液体复苏观点：严重创伤失血性休克，在出血未得到控制时应给予限制性液体复苏，待经手术止血后再给予快速大量的液体复苏[2]。限制性液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血，其目的是维持组织灌注于一定平衡状态，即在限制液体复苏的基础上，适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于扰乱机体的代偿机制和内环境。
1.2 积极处理原发病
, 百拇医药
在治疗休克中，消除引起休克的病因同恢复有效血容量一样重要，应在尽快恢复有效血容量后及时查找病因，处理原发病。
1.2.1 止血 在补充血容量的同时，若有活动性出血，常难以维持血容量稳定，也不易纠正休克，应迅速控制出血。可先采取非手术止血方法，如止血带、双囊三腔管压迫、纤维内窥镜止血等。如遇肝、脾破裂、急性活动性上消化道出血等病例，出血迅速、量大，难以用非手术止血，应在补充血容量的同时，积极做好手术准备，尽早实施手术止血。
1.2.2 镇痛镇静 疼痛严重，应适当给予镇痛、镇静剂；针对骨折者，应妥善固定以防继发损伤；对危及生命的创伤，如张力性气胸等，应优先紧急处理。根据损伤性质和种类决定是否手术，手术治疗一般在血压初步回升或稳定后进行。创伤性休克患者抵抗力降低，在抢救开始时就应使用抗菌药预防感染。
2 护理
2.1 专人护理
, 百拇医药
创伤性低血容量性休克病情危重，需专人守护，随时动态观察病情变化，及时发现异常进行有效的救护，以保证患者的安全。
2.2 补充血容量，维持体液平衡
2.2.1 建立静脉通路 迅速建立2条以上静脉通道，大量快速补液(除心源性休克外)，若周围血管萎陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉穿刺置管，并同时监测中心静脉压。
2.2.2 合理补液 根据心肺功能、失血、失液量、血压及中心静脉压值调整输液量和速度。若血压及中心静脉压均低时，提示血容量严重不足，应予快速大量补液；若血压降低而中心静脉压升高，提示患者有心功能不全或血容量超负荷，应减慢速度，限制补液量，以防肺水肿及心功能衰竭。一般先输晶体后输胶体。
2.2.3 观察病情变化 每15 min定时监测脉搏、呼吸、血压及中心静脉压变化，并观察患者的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。患者意识变化可反映脑组织灌流情况，若患者从烦躁转为平静，淡漠、迟钝转为对答自如，提示病情好转。皮肤色泽、温度可反映体表灌流情况，若患者唇色红润，肢体转暖，则提示休克好转。
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2.2.4 准确记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24 h出入量，以作为后续治疗的依据[3]。
2.2.5 动态监测尿量与尿比重 留置尿管，并测定每小时尿量和尿比重。尿量可反映肾灌流情况，是反映组织灌流情况最佳的定量指标，若患者尿量>30 ml/h，提示休克好转。尿比重还可帮助鉴别少尿的原因是血容量不足，还是肾衰竭，对指导临床治疗具有重要意义。
2.3 改善组织灌注，促进气体正常交换
2.3.1 取休克体位 将患者置于仰卧中凹位，床头抬高20°～30°，床尾抬高15°～20°，以利膈肌下移促进肺扩张，并可增加肢体回心血量，改善重要内脏器官的血供及减轻呼吸困难。
2.3.2 使用抗休克裤 休克纠正后，为避免气囊放气过快引起低血压，应由腹部开始缓慢放气，并每15 s测血压1次，若发现血压下降超过5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，应停止放气并重新注气。
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2.3.3 用药护理 使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开始。根据血压测定值，调整药物浓度和滴速，以防血压骤升或骤降引起不良后果。血压平衡后，应逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。用心电监护仪每5～10 min测1次血压，血压平稳后每15～30 min测1次。若发现注射部位红肿、疼痛，应立即更换滴注部位，并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处，以免发生皮下组织坏死。对于有心功能不全的患者，遵医嘱给予毛花苷C等增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察患者心率变化及药物的不良反应。
2.4 保持呼吸道通畅
休克患者因循环血量减少，肺内血液灌注减少，肺泡上皮细胞受损而影响表面活性物质的生产，使肺泡表面张力升高，肺泡萎陷并出现局限性肺不张，严重者可导致肺休克[4]。密切观察患者的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度及呼吸功能，若发现呼吸频率>30次/min或<8次/min，并出现进行性的呼吸困难、发绀、氧分压<8 kPa，吸氧后无改善，应立即报告医师，同时积极做好抢救准备，并协助抢救。昏迷者头偏向一侧或置入通气管，以防舌后坠，有呕吐物、气道分泌物时及时清除，防误吸而引起窒息。在病情允许的情况下，鼓励患者定时做深呼吸，协助翻身、拍背，并鼓励其有效的咳嗽、排痰，以保持呼吸道通畅，定时做双上肢运动，促进肺扩张，改善缺氧状况。
, http://www.100md.com
2.5 观察和防治感染
休克时机体处于应激状态，患者的免疫功能下降，抵抗力减弱，容易继发感染，应注意预防。严重感染患者应及时控制感染，保持床单的清洁、平整、干燥，按摩受压的皮肤以防皮肤压疮。
2.6 维持正常体温
每6 h测体温1次，密切观察其变化。休克患者体表温度多有降低，应予以保暖，采用加盖毛毯、调节病室温度等措施进行保暖，室温以20 ℃左右为宜。切忌用热水袋、电热毯等方法提升体表温度，一方面避免引起局部皮肤血管扩张，导致重要内脏器官的血流灌注进一步减少；另一方面防止局部温度升高，使局部组织耗氧量增加而加重缺氧；此外，还可以避免患者因感觉障碍而导致局部烫伤。失血性休克患者常需大量输血，但若输入低温保存的库存血易使患者体温降低，故输血前(尤其是冬季)应注意将血置于常温下复温后再输入。
2.7 预防意外损伤
, 百拇医药
对于烦躁或神志不清的患者，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定；必要时，四肢以约束带固定于床旁，避免患者将输液管道或引流管等拔出[5]。对于神志不清的患者，应严防呕吐物误吸和皮肤完整性受损的发生。
2.8 心理护理
休克失代偿期患者，神志淡漠，但意识仍存在，避免当面谈论病情，一切操作均应小心细致，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。待病情稳定后，做好安慰和解释工作，指导患者配合治疗及护理，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心，以早日康复。
参考文献
[1]鲁连桂.外科护理学(大专)[M].北京：人民卫生出版社，2007：9—29.
[2]刘化侠.急危重症护理学(专科)[M].北京：人民卫生出版社，2007：120.
[3]邱海波.ZXLL主治医师手册[M].南京：江苏科技出版社，2007：46.
[4]李兵.创伤性休克139例的急诊救治体会[J].中国现代医生，2010，48(2)：109—110.
[5]雷姗姗.创伤失血性休克的急救护理探讨[J].中国当代医药，2010，17(19)：140—141.
(收稿日期：2012—06—08) (编辑：何玉勤), 百拇医药(吴钟琳)
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