综合干预措施对于降低剖宫产率的分析
【摘要】 目的：为了有效降低剖宫产率，结合实际情况，探讨降低剖宫产的对策。方法：分析10年间笔者所在医院剖宫产率升高的原因。结果：剖宫产术指征10年前主要为难产、胎儿窘迫、胎位异常等，但近几年以社会因素、前次剖宫产、巨大儿、胎儿窘迫、妊娠并发症较多，剖宫产率明显升高。结论：为了有效降低剖宫产应做产前咨询、产前保健、计划分娩、镇痛分娩、导乐分娩等综合措施，是目前最有效降低剖宫产率的措施。
【关键词】 剖宫产； 产前咨询； 产前保健； 计划分娩； 镇痛分娩； 导乐分娩
中图分类号 R714.4文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0137—02
我国剖宫产率近几年呈快速上升趋势，且剖宫产指针发生了变化。有关资料表明，近几年一些大医院剖宫产率60%～80%，有些民营医院高达70%，县级医院剖宫产率达40%～45%，远远高于WHO提出的剖宫产率(WHO调查表明适宜的剖宫产率<15%)，且剖宫产指征由以前的绝对指征变为现在的社会因素、前次剖宫产、珍贵儿为主的[1—2]。针对这种情况，中华医学会围产医学会提出：要严格掌握剖宫产指征，将郊县剖宫产率控制在10%以下，其他地方降至15%，重复剖产率降至60%，实际情况与此相比甚远，实现这一目标实在是任重道远[3]。笔者所在医院为妇幼保健院，为了降低剖宫产率笔者做了大量工作，重视产前保健、计划分娩、镇痛分娩，取得了实效。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 剖宫产术指征
10年前笔者所在医院剖宫产术主要指征依次为胎儿窘迫38.6%，妊娠并发症20.3%，臀位11.3%，社会因素8.4%，巨大儿4.5%，珍贵儿4.0%，高龄初产1.5%。近期剖宫产术指征发生了变化，以社会因素、前次剖宫产、珍贵儿是剖宫产率增加的主要原因。及时处理难产，严格掌握剖宫产指征，特别是将社会因素的剖宫产降到最低，剖宫产率相应会明显降低，同时也提高产科质量和降低围产儿的死亡率，产科医师把握指针是关键。
1.2 剖宫产率
10年间笔者所在医院剖宫产率分别为2001年23.5%，2002年31.2%，2003年36.8%，2004年36.1%，2005年38.8%，2006年43.8%，2007年43%，2008年45.7%，2009年48.30%，2010年48.6% ，2011年53.2%，经卡方检验比较差异有统计学意义( 字2=148.94，P<0.01)。剖宫产率明显上升，随着剖宫产术后并发症也明显增多，新生儿死亡率并没有相应下降，为此必须施行有效措施进行干预。
, 百拇医药
2 讨论
这不仅仅是医疗问题，已上升为社会问题，社会因素是剖宫产率上升的主要原因，此类患者的想法有多种，最多的是对分娩认识不够，怕疼痛不愿选择阴道分娩，珍贵儿怕分娩影响小孩智力、分娩风险大，有的是为了未来孩子入学赶在9月1日前出生，有的是选定良辰吉日出生，有的是害怕阴道分娩影响体型、影响性生活等。产科医师也怕担医疗风险，对于当今的不利于医生的医疗环境，产科这样高风险科室，医生不得不选择顺水推舟。医疗质量的提高，手术创伤降低，镇痛效果又好，短期内副作用少，给患者带来了一种错误观念——剖宫产安全!为了降低剖宫产率可以从以下几方面入手。
2.1 产前咨询
又称遗传咨询，优生优育咨询，主要针对患者优生优育、不良孕产史、胎儿先天性疾病及遗传性疾病等问题进行产前咨询、预防、检查等服务，从而降低或消灭不良妊娠，适时终止妊娠，做到优生优育。
, 百拇医药
2.2 产前保健
产前保健包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，使孕妇正确认识妊娠，消除不必要的顾虑；对胎儿宫内情况监护，是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠(巨大儿、妊娠合并症)保证孕妇和胎儿健康，孕15～20周进行产前筛查，高危的进行下一步检查，避免先天性缺陷儿的出生，孕晚期规范检查，孕妇的体重增加控制在10～15 kg，监测血压，监护胎儿宫内情况，安全分娩，避免不必要的手术。特别妊娠晚期正确看待妊娠合并症，妊娠高血压疾病是最常见的孕期并发症，至今仍为孕产妇和围生儿死亡的主要原因，孕期进行健康教育，产前保健，有高危因素的补钙、低盐饮食、注意休息等有助于降低妊娠高血压疾病的发生。近年来，凡是在笔者所在医院产前检查的孕产妇若出现轻度妊娠高血压疾病，则积极处理，中、重度妊娠高血压疾病的发生率确实有所下降，无子痫及胎死宫内发生。对血压稳定者，孕34周后计划分娩，如宫颈成熟估计引产能够成功，或已经临产，又不存在剖宫产指征者，可以经阴道分娩，对血压高、治疗无效、胎儿估计成熟者宜行剖宫产。
, 百拇医药
2.3 计划分娩
计划分娩是指有终止妊娠指证，根据产妇及胎儿情况综合因素选择适宜的方法，达到终止妊娠的目的[4]。在临床上常用的方法较多，但每家医院根据各自的情况选择不同的方法，笔者所在医院常用的方法：小水囊引产、人工剥膜、米索促宫颈成熟、静滴缩宫素、剖宫产。要想降低不必要的剖宫产，无任何手术指征，多以珍贵儿(试管婴儿，前次剖宫产)，产妇惧怕疼痛不愿试产，因社会因素行剖宫产，这是剖宫产率上升的主要原因。因此，在产前加强产前宣教，开展孕妇学校，客观分析剖宫产利与弊，让孕产妇及家属到病房了解自然分娩的生理过程和特点，体会剖宫产术后的不利方面，对于怕痛的产妇推行临产后实行镇痛分娩、导乐分娩，如果是胎儿因素手术的，应在产前检查时进行必要的干预手段，得到预期的效果。目前在笔者所在医院推行镇痛分娩和导乐分娩，导乐分娩已经较普及，但镇痛分娩需要大量人力，经济收入却不高，在我们国家医师明显不足的情况下推行困难。镇痛分娩适应证：(1)产前检查无明显的头盆不称；(2)产妇无妊娠并发症和内科合并症；(3)无胎儿宫内窘迫；(4)产妇无硬膜外麻醉禁忌证；(5)产妇无胎位异常、相对头盆不称、无原发性宫缩乏力者[5]。镇痛是由经验丰富的麻醉师在无菌状态下经产妇腰椎L2～3椎间隙进行硬膜外腔穿刺，插入导管向腔内推进2～3 cm，然后连接延长管，将麻醉药芬太尼2 ml(0.1 g)与1%罗哌卡因加入0.9%氯化钠溶液100 ml中，连接微量注射泵，持续给药，视镇痛效果调节速度，以达到满意的镇痛作用。笔者所在医院实行的无痛分娩是目前在各大医院临床使用过的，是目前确保产妇的安全的前期下，不影响胎儿的最安全和实用的一种硬膜外镇痛方法。经过2年的临床实践证实，镇痛分娩确实能有效降低剖宫产率，也给产妇带来切身的利益，我们为何不投入精力发展呢？可以说分娩镇痛的广泛应用是一项利国、利民、利己的好事，最大的受益者应该是广大妇女和婴儿，真正使她们从分娩的痛苦中解脱出来，是社会发展进步的一种表现，它代表着人类的生殖健康和人性化的表现；对于医院来讲，由于医院提供了更高层次的医疗服务，因此提高了医院在市场当中的竞争力，为医院的可持续性发展注入了新鲜活力，同时成为医院创妇幼保健品牌的非常重要的手段之一；对于麻醉科来讲，分娩镇痛的开展有利于麻醉学科的发展，为提高麻醉科医师业务和素质水平提供机会，并有利于提高麻醉科医师的社会地位；对于妇产科医师来讲，提高医院产科的品牌，吸引病源，提高服务质量，也要求妇产科医师熟练掌握并处理分娩过程当中各种高危及难产、助产技术，对年轻的妇产科医师有了更高要求，只是实际过程中降低了医院的经济收入，但为了民族的发展和人文关怀，关心妇女和儿童，为了下一代医院必须这么做，这是一项刻不容缓的责任。
, http://www.100md.com
对于无指征剖宫产，要想彻底解决此类问题，社会每一个人都必须了解，一方面可通过媒体宣传新生儿的出生是个瓜熟蒂落的过程，提倡阴道分娩，告知人们阴道分娩的好处及剖宫产对母婴的危害，改变一些错误观念，剖宫产只是一种处理高危妊娠和难产的一种分娩方式，不是一种安全、无痛、风险小的常规分娩方式[6]。临产后开展无痛分娩及陪伴分娩，让年轻的父母体验分娩时痛并快乐的经验。由于临床中遇到的拒绝无指征剖宫产产生的医疗纠纷，希望卫生行政部门给予支持。希望申诉机构合理处理医疗纠纷，给产科工作者一个安全宽松的医疗氛围，有助于产科医师以科学积极的态度建议选择分娩方式。对于卫生行政机构干涉医院对产科下达经济任务指标，改革不良医疗行为。总之，我们迫切希望社会给予产科医生大力支持，通过全社会的努力让广大妇女避免腹部一道“小蜈蚣”，保持整体美。
参考文献
[1]黄宇光.麻醉科医师效率手册[M].北京：人民卫生出版社，2007：219.
, http://www.100md.com
[2]马彦彦.新式剖宫产术[M].北京：科学技术出版社，1997：45.
[3]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：165.
[4]温金凤，陈丹盈.剖宫产率和围产儿病死率的关系[J].中国病案，2006，7(12)：39—40.
[5]段涛.剖宫产临床应用现状与思考[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(10)：721—723.
[6]祝平.剖宫产率增高的因素及降低措施探讨[J].中国妇幼保健，2007，22(21)：2904—2905.
(收稿日期：2012—06—04) (编辑：程旭然), 百拇医药(王教敏 熊敏)
【关键词】 剖宫产； 产前咨询； 产前保健； 计划分娩； 镇痛分娩； 导乐分娩
中图分类号 R714.4文献标识码 B文章编号 1674—6805(2012)26—0137—02
我国剖宫产率近几年呈快速上升趋势，且剖宫产指针发生了变化。有关资料表明，近几年一些大医院剖宫产率60%～80%，有些民营医院高达70%，县级医院剖宫产率达40%～45%，远远高于WHO提出的剖宫产率(WHO调查表明适宜的剖宫产率<15%)，且剖宫产指征由以前的绝对指征变为现在的社会因素、前次剖宫产、珍贵儿为主的[1—2]。针对这种情况，中华医学会围产医学会提出：要严格掌握剖宫产指征，将郊县剖宫产率控制在10%以下，其他地方降至15%，重复剖产率降至60%，实际情况与此相比甚远，实现这一目标实在是任重道远[3]。笔者所在医院为妇幼保健院，为了降低剖宫产率笔者做了大量工作，重视产前保健、计划分娩、镇痛分娩，取得了实效。现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 剖宫产术指征
10年前笔者所在医院剖宫产术主要指征依次为胎儿窘迫38.6%，妊娠并发症20.3%，臀位11.3%，社会因素8.4%，巨大儿4.5%，珍贵儿4.0%，高龄初产1.5%。近期剖宫产术指征发生了变化，以社会因素、前次剖宫产、珍贵儿是剖宫产率增加的主要原因。及时处理难产，严格掌握剖宫产指征，特别是将社会因素的剖宫产降到最低，剖宫产率相应会明显降低，同时也提高产科质量和降低围产儿的死亡率，产科医师把握指针是关键。
1.2 剖宫产率
10年间笔者所在医院剖宫产率分别为2001年23.5%，2002年31.2%，2003年36.8%，2004年36.1%，2005年38.8%，2006年43.8%，2007年43%，2008年45.7%，2009年48.30%，2010年48.6% ，2011年53.2%，经卡方检验比较差异有统计学意义( 字2=148.94，P<0.01)。剖宫产率明显上升，随着剖宫产术后并发症也明显增多，新生儿死亡率并没有相应下降，为此必须施行有效措施进行干预。
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2 讨论
这不仅仅是医疗问题，已上升为社会问题，社会因素是剖宫产率上升的主要原因，此类患者的想法有多种，最多的是对分娩认识不够，怕疼痛不愿选择阴道分娩，珍贵儿怕分娩影响小孩智力、分娩风险大，有的是为了未来孩子入学赶在9月1日前出生，有的是选定良辰吉日出生，有的是害怕阴道分娩影响体型、影响性生活等。产科医师也怕担医疗风险，对于当今的不利于医生的医疗环境，产科这样高风险科室，医生不得不选择顺水推舟。医疗质量的提高，手术创伤降低，镇痛效果又好，短期内副作用少，给患者带来了一种错误观念——剖宫产安全!为了降低剖宫产率可以从以下几方面入手。
2.1 产前咨询
又称遗传咨询，优生优育咨询，主要针对患者优生优育、不良孕产史、胎儿先天性疾病及遗传性疾病等问题进行产前咨询、预防、检查等服务，从而降低或消灭不良妊娠，适时终止妊娠，做到优生优育。
, 百拇医药
2.2 产前保健
产前保健包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，使孕妇正确认识妊娠，消除不必要的顾虑；对胎儿宫内情况监护，是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠(巨大儿、妊娠合并症)保证孕妇和胎儿健康，孕15～20周进行产前筛查，高危的进行下一步检查，避免先天性缺陷儿的出生，孕晚期规范检查，孕妇的体重增加控制在10～15 kg，监测血压，监护胎儿宫内情况，安全分娩，避免不必要的手术。特别妊娠晚期正确看待妊娠合并症，妊娠高血压疾病是最常见的孕期并发症，至今仍为孕产妇和围生儿死亡的主要原因，孕期进行健康教育，产前保健，有高危因素的补钙、低盐饮食、注意休息等有助于降低妊娠高血压疾病的发生。近年来，凡是在笔者所在医院产前检查的孕产妇若出现轻度妊娠高血压疾病，则积极处理，中、重度妊娠高血压疾病的发生率确实有所下降，无子痫及胎死宫内发生。对血压稳定者，孕34周后计划分娩，如宫颈成熟估计引产能够成功，或已经临产，又不存在剖宫产指征者，可以经阴道分娩，对血压高、治疗无效、胎儿估计成熟者宜行剖宫产。
, 百拇医药
2.3 计划分娩
计划分娩是指有终止妊娠指证，根据产妇及胎儿情况综合因素选择适宜的方法，达到终止妊娠的目的[4]。在临床上常用的方法较多，但每家医院根据各自的情况选择不同的方法，笔者所在医院常用的方法：小水囊引产、人工剥膜、米索促宫颈成熟、静滴缩宫素、剖宫产。要想降低不必要的剖宫产，无任何手术指征，多以珍贵儿(试管婴儿，前次剖宫产)，产妇惧怕疼痛不愿试产，因社会因素行剖宫产，这是剖宫产率上升的主要原因。因此，在产前加强产前宣教，开展孕妇学校，客观分析剖宫产利与弊，让孕产妇及家属到病房了解自然分娩的生理过程和特点，体会剖宫产术后的不利方面，对于怕痛的产妇推行临产后实行镇痛分娩、导乐分娩，如果是胎儿因素手术的，应在产前检查时进行必要的干预手段，得到预期的效果。目前在笔者所在医院推行镇痛分娩和导乐分娩，导乐分娩已经较普及，但镇痛分娩需要大量人力，经济收入却不高，在我们国家医师明显不足的情况下推行困难。镇痛分娩适应证：(1)产前检查无明显的头盆不称；(2)产妇无妊娠并发症和内科合并症；(3)无胎儿宫内窘迫；(4)产妇无硬膜外麻醉禁忌证；(5)产妇无胎位异常、相对头盆不称、无原发性宫缩乏力者[5]。镇痛是由经验丰富的麻醉师在无菌状态下经产妇腰椎L2～3椎间隙进行硬膜外腔穿刺，插入导管向腔内推进2～3 cm，然后连接延长管，将麻醉药芬太尼2 ml(0.1 g)与1%罗哌卡因加入0.9%氯化钠溶液100 ml中，连接微量注射泵，持续给药，视镇痛效果调节速度，以达到满意的镇痛作用。笔者所在医院实行的无痛分娩是目前在各大医院临床使用过的，是目前确保产妇的安全的前期下，不影响胎儿的最安全和实用的一种硬膜外镇痛方法。经过2年的临床实践证实，镇痛分娩确实能有效降低剖宫产率，也给产妇带来切身的利益，我们为何不投入精力发展呢？可以说分娩镇痛的广泛应用是一项利国、利民、利己的好事，最大的受益者应该是广大妇女和婴儿，真正使她们从分娩的痛苦中解脱出来，是社会发展进步的一种表现，它代表着人类的生殖健康和人性化的表现；对于医院来讲，由于医院提供了更高层次的医疗服务，因此提高了医院在市场当中的竞争力，为医院的可持续性发展注入了新鲜活力，同时成为医院创妇幼保健品牌的非常重要的手段之一；对于麻醉科来讲，分娩镇痛的开展有利于麻醉学科的发展，为提高麻醉科医师业务和素质水平提供机会，并有利于提高麻醉科医师的社会地位；对于妇产科医师来讲，提高医院产科的品牌，吸引病源，提高服务质量，也要求妇产科医师熟练掌握并处理分娩过程当中各种高危及难产、助产技术，对年轻的妇产科医师有了更高要求，只是实际过程中降低了医院的经济收入，但为了民族的发展和人文关怀，关心妇女和儿童，为了下一代医院必须这么做，这是一项刻不容缓的责任。
, http://www.100md.com
对于无指征剖宫产，要想彻底解决此类问题，社会每一个人都必须了解，一方面可通过媒体宣传新生儿的出生是个瓜熟蒂落的过程，提倡阴道分娩，告知人们阴道分娩的好处及剖宫产对母婴的危害，改变一些错误观念，剖宫产只是一种处理高危妊娠和难产的一种分娩方式，不是一种安全、无痛、风险小的常规分娩方式[6]。临产后开展无痛分娩及陪伴分娩，让年轻的父母体验分娩时痛并快乐的经验。由于临床中遇到的拒绝无指征剖宫产产生的医疗纠纷，希望卫生行政部门给予支持。希望申诉机构合理处理医疗纠纷，给产科工作者一个安全宽松的医疗氛围，有助于产科医师以科学积极的态度建议选择分娩方式。对于卫生行政机构干涉医院对产科下达经济任务指标，改革不良医疗行为。总之，我们迫切希望社会给予产科医生大力支持，通过全社会的努力让广大妇女避免腹部一道“小蜈蚣”，保持整体美。
参考文献
[1]黄宇光.麻醉科医师效率手册[M].北京：人民卫生出版社，2007：219.
, http://www.100md.com
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[3]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：165.
[4]温金凤，陈丹盈.剖宫产率和围产儿病死率的关系[J].中国病案，2006，7(12)：39—40.
[5]段涛.剖宫产临床应用现状与思考[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(10)：721—723.
[6]祝平.剖宫产率增高的因素及降低措施探讨[J].中国妇幼保健，2007，22(21)：2904—2905.
(收稿日期：2012—06—04) (编辑：程旭然), 百拇医药(王教敏 熊敏)