肺内孤立结节的MSCT诊断及其限度(附28例分析)
【摘要】目的应用多层螺旋CT(MSCT)对肺内孤立结节征象进行分析，探讨MSCT对肺孤立结节的诊断特点，以期发现MSCT对肺孤立性结节的诊断优势和限度。方法肺部常规容积扫描，层厚5 mm，间距5 mm。对病灶做1.5~2 mm薄层重建及多平面重组(MIP)。全部病灶均行动静脉双期增强扫描，选用对比剂为优维显80~100 ml,注射速率3~3.5 ml/s。结果孤立结节的内部密度和边缘特征、结节的周围改变及结节的发病部位等，是诊断和鉴别肺孤立结节的重要依据；合理应用MSCT的薄层重建和MIP图像重组及增强扫描，有利于凸显结节特点。结论多层螺旋CT是诊断肺内孤立性结节的主要检查手段，同时它也存在一定限度，部分结节还须穿刺活检或跟踪证实。
【关键词】肺内孤立结节；周围型肺癌；MSCT；CT诊断
肺内孤立结节(Solitary Pulmonary Nodule,简称SPN)是指肺内<4 cm的类圆形病灶，不伴有肺不张、肺炎、卫星灶及局部淋巴结肿大[1]。采用多层螺旋CT(MSCT)薄层扫描技术和多平面重组(MIP)技术，辅以增强扫描可获得高分辨率图像，较易显示病变的微小结构特点，对SPN的早期诊断有重要帮助。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料搜集本院2008年1月~2010年1月经临床及病理证实的肺内孤立结节28例，男20例，女8例，年龄为19~65岁。临床症状为咳嗽、吐痰、痰中带血丝，部分伴有发热、胸痛或全无症状。
1.2方法使用Siemens Sensation 16 做肺部容积扫描,层厚5 mm，层间距5 mm。分别做病变区1.5~2 mm薄层重建和多平面重组图像(MIP)，根据需要行病变区靶扫描。增强扫描：优维显80~100 ml，注射速率3~3.5 ml/s，动脉期跟踪，静脉期约50~60 s。CT征象评价标准依据参考周康荣等[2]所述。
2结果
28例SPN，右肺16例，左肺12例，两肺均发生2例。组织病理学分类：恶性肿瘤18例，包括周围型肺癌13例，转移瘤5例。良性肿瘤10例，其中包括炎性结节4例，肉芽肿1例，结核3例，错构瘤及球形肺炎各1例。28例结节中其主要病灶均小于4 cm，其中2例炎性结节误诊肿瘤后，经术前抗炎治疗结节明显变小直至消失。有分叶征或毛刺状征象17例，4例炎性结节病灶中心密度偏高。2例周围型肺癌伴有晕征，为完全包绕一高密度结节并与正常肺实质完全隔开的一中等密度区。有13例见不同程度毛刺征，>2 mm毛刺除恶性结节中多见外，一些良性结节中也可见到。5例转移性结节中有2例为食道癌肺转移，表现为边界清晰的不规则结节，病理类型为肺泡填充型。2例为肝癌肺转移，1例为肺癌肺转移。钙化本组检出5例占总数的17%。其中1例为左肺上叶1.5 cm×2 cm的钙化结节，边界清晰。随访3年后发现钙化结节周围形成软组织肿块，手术病理证实为周围型肺癌。结节密度不均匀包含钙化、脂肪和气泡。其中恶性结节多表现为分叶、棘状突起、毛刺及空泡征。结节越靠近胸膜侧则越易产生胸膜反应。
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3讨论
原发性肺内孤立结节在形态上表现为结节的分叶、毛刺和边缘光滑状态。一般认为恶性结节的分叶是肿瘤呈侵润的多角度增生所致，而良性结节则是软骨结节或肉芽肿的融合[3]。炎性结节及错构瘤也见小分叶，但炎性结节周围常与正常肺组织分界模糊，且临床症状较明显。错构瘤密度不均匀，脂肪密度与钙化的存在是其特征表现。恶性毛刺长短均有，主要是病变直接浸润邻近的小支气管所致。结节密度差异可通过CT值来反应，恶性结节密度一般较均匀。所见恶性结节中有4例支气管肺泡癌密度不均匀，可见空泡征。空泡征是癌细胞沿细胞壁生长，为结节内未闭的含气支气管或乳头状瘤结构间的含气腔。2例支气管肺泡癌结节的周围的晕征，组织病理学认为是由大量单一瘤细胞沿肺基质磷小样生长，肺泡充满含高蛋白质液体、血细胞、含铁血黄素巨噬细胞及小叶间隔增厚形成的复合影像的反映。因此有作者把CT的晕征、空泡征及结节内部蛇形扭曲不均匀影作为支气管肺泡癌的表现[4，5]。病理为腺癌的3例结节中，其典型表现为含气的支气管或细支气管征，其结节的内部也常见不规则坏死而形成小空洞。有报道出现率为14%，大于鳞癌[6]。
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转移性结节除确定原发灶外，也可借助结节的边缘来定性。病理类型为膨胀型、边界清楚的光滑结节多见原发性肝癌肺转移，本组2例符合。边界清楚的不规则结节，若病理类型为肺泡填充型则主要见于上皮鳞癌肺转移，本组1例即为食道鳞癌肺转移。边界不清的光滑结节和不规则结节则多见于腺癌肺转移。转移性结节常在转移初期表现为单发圆形病灶，而后期则多为多发并时有融合。
CT发现结节钙化可达14%。钙化见于肺癌也可见于结核球。一般认为良性结节中钙化呈中心条形或粟粒弥漫形，常占横断面的10%以上。但这种征象其特异性有限，有作者报道74%的恶性结节也有钙化。只不过它表现为非中心细小斑点状钙化，且最大截面要小于10%[5]。本组一例诊为结核球的病例，3年后复诊恶变，多考虑在结核基础上的瘢痕癌，其潜伏期较长。与资料报道小于2 cm的结节有的须经过1.5年~4年以上才变化相一致[5]。无钙化而又伴有毛刺或棘状突起较大结节，常更倾向于恶性。
增强扫描可显示结节的血供情况。结节增强后周围血管常呈聚集征，为穿越肺间隔的静脉引流不畅或受压移位所致。周围型肺癌中出现率为80%，多见于肺泡型和乳头状腺癌。肺内结节与邻近胸膜常呈线样连接或条状粘连，且结节愈靠近胸膜侧征象愈明显。结节广基底与胸膜相连，可通过结节与胸膜所形成的夹角初步判定是否来自肺内。良性结节常具有完整包膜，渗出性及增殖性病灶常使结节周围不清，炎性结节与肉芽肿常为边界欠清晰的波浪状，少数球形肺炎可跨叶生长。
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MSCT的MIP图像能很好的显示结节内部的密度分布、增强情况及周边征象，为定性诊断提供了充分依据。本组4例恶性结节误诊，最终经穿刺和术后病理证实。因此单靠CT诊断是有其局限性的，SPN的诊断可综合采用多种诊断形式，随访跟踪和CT导引下穿刺活检对于诊断有重要帮助。现代MRI和PET技术的应用，也极大地提高了对SPN诊断的准确性。
参考文献
[1]周康容.胸部颈面部CT.上海：上海医科大学出版社，1966：35-95.
[2]李铁一.肺孤立性结节的诊断.中华放射学杂志，1989，12：23-346.
[3]李春平. 肺内孤立结节的高分辨力CT检查与鉴别.国外医学放学分册，1995：3-133.
[4]李国珍.临床CT诊断学.北京：中国科学技术出版社，2005：5.
[5]沈必先，闫守芳，陈胜基，等.肺孤立性结节薄层动态螺旋CT扫描与病理研究.实用放射学杂志，2002，18：754., 百拇医药(季景田 朱海云)
【关键词】肺内孤立结节；周围型肺癌；MSCT；CT诊断
肺内孤立结节(Solitary Pulmonary Nodule,简称SPN)是指肺内<4 cm的类圆形病灶，不伴有肺不张、肺炎、卫星灶及局部淋巴结肿大[1]。采用多层螺旋CT(MSCT)薄层扫描技术和多平面重组(MIP)技术，辅以增强扫描可获得高分辨率图像，较易显示病变的微小结构特点，对SPN的早期诊断有重要帮助。
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1资料与方法
1.1一般资料搜集本院2008年1月~2010年1月经临床及病理证实的肺内孤立结节28例，男20例，女8例，年龄为19~65岁。临床症状为咳嗽、吐痰、痰中带血丝，部分伴有发热、胸痛或全无症状。
1.2方法使用Siemens Sensation 16 做肺部容积扫描,层厚5 mm，层间距5 mm。分别做病变区1.5~2 mm薄层重建和多平面重组图像(MIP)，根据需要行病变区靶扫描。增强扫描：优维显80~100 ml，注射速率3~3.5 ml/s，动脉期跟踪，静脉期约50~60 s。CT征象评价标准依据参考周康荣等[2]所述。
2结果
28例SPN，右肺16例，左肺12例，两肺均发生2例。组织病理学分类：恶性肿瘤18例，包括周围型肺癌13例，转移瘤5例。良性肿瘤10例，其中包括炎性结节4例，肉芽肿1例，结核3例，错构瘤及球形肺炎各1例。28例结节中其主要病灶均小于4 cm，其中2例炎性结节误诊肿瘤后，经术前抗炎治疗结节明显变小直至消失。有分叶征或毛刺状征象17例，4例炎性结节病灶中心密度偏高。2例周围型肺癌伴有晕征，为完全包绕一高密度结节并与正常肺实质完全隔开的一中等密度区。有13例见不同程度毛刺征，>2 mm毛刺除恶性结节中多见外，一些良性结节中也可见到。5例转移性结节中有2例为食道癌肺转移，表现为边界清晰的不规则结节，病理类型为肺泡填充型。2例为肝癌肺转移，1例为肺癌肺转移。钙化本组检出5例占总数的17%。其中1例为左肺上叶1.5 cm×2 cm的钙化结节，边界清晰。随访3年后发现钙化结节周围形成软组织肿块，手术病理证实为周围型肺癌。结节密度不均匀包含钙化、脂肪和气泡。其中恶性结节多表现为分叶、棘状突起、毛刺及空泡征。结节越靠近胸膜侧则越易产生胸膜反应。
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3讨论
原发性肺内孤立结节在形态上表现为结节的分叶、毛刺和边缘光滑状态。一般认为恶性结节的分叶是肿瘤呈侵润的多角度增生所致，而良性结节则是软骨结节或肉芽肿的融合[3]。炎性结节及错构瘤也见小分叶，但炎性结节周围常与正常肺组织分界模糊，且临床症状较明显。错构瘤密度不均匀，脂肪密度与钙化的存在是其特征表现。恶性毛刺长短均有，主要是病变直接浸润邻近的小支气管所致。结节密度差异可通过CT值来反应，恶性结节密度一般较均匀。所见恶性结节中有4例支气管肺泡癌密度不均匀，可见空泡征。空泡征是癌细胞沿细胞壁生长，为结节内未闭的含气支气管或乳头状瘤结构间的含气腔。2例支气管肺泡癌结节的周围的晕征，组织病理学认为是由大量单一瘤细胞沿肺基质磷小样生长，肺泡充满含高蛋白质液体、血细胞、含铁血黄素巨噬细胞及小叶间隔增厚形成的复合影像的反映。因此有作者把CT的晕征、空泡征及结节内部蛇形扭曲不均匀影作为支气管肺泡癌的表现[4，5]。病理为腺癌的3例结节中，其典型表现为含气的支气管或细支气管征，其结节的内部也常见不规则坏死而形成小空洞。有报道出现率为14%，大于鳞癌[6]。
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转移性结节除确定原发灶外，也可借助结节的边缘来定性。病理类型为膨胀型、边界清楚的光滑结节多见原发性肝癌肺转移，本组2例符合。边界清楚的不规则结节，若病理类型为肺泡填充型则主要见于上皮鳞癌肺转移，本组1例即为食道鳞癌肺转移。边界不清的光滑结节和不规则结节则多见于腺癌肺转移。转移性结节常在转移初期表现为单发圆形病灶，而后期则多为多发并时有融合。
CT发现结节钙化可达14%。钙化见于肺癌也可见于结核球。一般认为良性结节中钙化呈中心条形或粟粒弥漫形，常占横断面的10%以上。但这种征象其特异性有限，有作者报道74%的恶性结节也有钙化。只不过它表现为非中心细小斑点状钙化，且最大截面要小于10%[5]。本组一例诊为结核球的病例，3年后复诊恶变，多考虑在结核基础上的瘢痕癌，其潜伏期较长。与资料报道小于2 cm的结节有的须经过1.5年~4年以上才变化相一致[5]。无钙化而又伴有毛刺或棘状突起较大结节，常更倾向于恶性。
增强扫描可显示结节的血供情况。结节增强后周围血管常呈聚集征，为穿越肺间隔的静脉引流不畅或受压移位所致。周围型肺癌中出现率为80%，多见于肺泡型和乳头状腺癌。肺内结节与邻近胸膜常呈线样连接或条状粘连，且结节愈靠近胸膜侧征象愈明显。结节广基底与胸膜相连，可通过结节与胸膜所形成的夹角初步判定是否来自肺内。良性结节常具有完整包膜，渗出性及增殖性病灶常使结节周围不清，炎性结节与肉芽肿常为边界欠清晰的波浪状，少数球形肺炎可跨叶生长。
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MSCT的MIP图像能很好的显示结节内部的密度分布、增强情况及周边征象，为定性诊断提供了充分依据。本组4例恶性结节误诊，最终经穿刺和术后病理证实。因此单靠CT诊断是有其局限性的，SPN的诊断可综合采用多种诊断形式，随访跟踪和CT导引下穿刺活检对于诊断有重要帮助。现代MRI和PET技术的应用，也极大地提高了对SPN诊断的准确性。
参考文献
[1]周康容.胸部颈面部CT.上海：上海医科大学出版社，1966：35-95.
[2]李铁一.肺孤立性结节的诊断.中华放射学杂志，1989，12：23-346.
[3]李春平. 肺内孤立结节的高分辨力CT检查与鉴别.国外医学放学分册，1995：3-133.
[4]李国珍.临床CT诊断学.北京：中国科学技术出版社，2005：5.
[5]沈必先，闫守芳，陈胜基，等.肺孤立性结节薄层动态螺旋CT扫描与病理研究.实用放射学杂志，2002，18：754., 百拇医药(季景田 朱海云)