鼻内镜下治疗放疗性后鼻孔狭窄并置鼻咽通气管扩张的护理
【摘要】目的探讨鼻内镜下治疗放疗性后鼻孔狭窄行后鼻孔成形术并置鼻咽通气管扩张的护理。方法对6例患者术前采取细致的入院宣教、有针对性的心理护理、鼻腔清理，术后采取适当的体位、保持呼吸道通畅、严密的病情观察、详细的出院指导。结果6例患者经过治疗护理，后鼻孔未见有狭窄，鼻腔通气良好，分泌物明显减少。结论在应用鼻内镜下治疗放疗性后鼻孔狭窄并放置鼻咽通气管扩张的同时，做好术前后的护理，能减轻患者的心理负担，保证手术顺利进行，保持呼吸道通畅，促进患者早日康复。
【关键词】鼻内镜；后鼻孔狭窄；手术；护理
广东是鼻咽癌高发区，放射治疗是治疗鼻咽癌的主要治疗手段，但放疗的并发症多，后鼻孔狭窄是放疗后常见的并发症之一，有文献报道，此症高达28.5%~43.5%[1,2]。在狭窄处扩大后鼻孔或重新造口治疗本症有确切疗效，传统的手术进路有鼻进路、腭进路、鼻中隔进路及上颌窦进路，以上方法视野受限，创伤较大，增加患者痛苦。随着鼻内镜技术的发展，笔者所在科2007年3月~2010年9月对7例患者采取鼻内镜下行后鼻孔成形术，术后留置鼻咽通气管于造口处3个月，通过手术，同时给予精心的护理，取得满意效果，现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组6例患者中男1例，女5例，年龄26~46岁，平均38.1岁，全部为双侧发病，其中3例完全闭锁。放疗前均经病理证实为鼻咽癌，放疗结束后1~6个月出现双侧鼻腔通气不良，流粘脓性涕，伴有异味，病程6个月~2年，其中2例在当地医院手术治疗，1年后复发。所有病例均经电子鼻咽喉镜及CT诊断为后鼻孔膜性狭窄。所有病例均在全麻下行鼻内镜下后鼻孔成形+置管术。
1.2手术方法全麻插管，用1∶1000肾上腺素棉片收缩和麻醉鼻腔黏膜，用0°鼻内镜置入一侧鼻腔后端，用高速切割钻边吸边切狭窄的后鼻孔边缘，使之扩大，至后鼻孔成形及咽鼓管咽口完全窥清为止。同法行对侧手术。术毕双鼻腔放置6.5号鼻咽通气管，放置的长度以其末端超出软腭2 mm为宜，并在鼻咽通气管前段交替剪出数个小孔，以利于鼻腔与鼻咽通气管之间的分泌物易于流出。鼻咽通气管3个月后拔除。
2结果
, 百拇医药
6例均一次手术成功，随访5个月~2年，后鼻孔未见有狭窄，鼻腔通气良好，分泌物明显减少。
3护理
3.1术前护理
3.1.1入院时护理热情接待患者，详细介绍住院环境及规章制度、主管医生、护士，耐心回答患者提出的问题，可以打消患者的顾虑，增加治疗疾病的信心。
3.1.2心理护理患者经历了恶性肿瘤放疗的痛苦经历，身心均受到严重创伤，现放疗后出现一系列不适，会担心鼻咽癌是否复发及担心手术预后，心理压力大，经济负担重，从入院起，严密注意患者的情绪变化，鼓励患者讲出心中的忧虑，向患者讲解手术的方法、目的及疗效，并解释此次出现的不适是由于后鼻孔狭窄引起，并非鼻咽癌复发，此次手术也不会增加鼻咽癌复发的概率。同时要家属多陪伴患者，给予精神上及经济上的支持。本组有1例患者由于前一次手术的失败，明确表示对手术存在担忧，后经过多次的解释安慰，以及家属的支持鼓励，对治疗护理都非常配合，表示对再次手术有信心。
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3.1.3鼻腔护理术前协助行鼻内镜检查，了解后鼻孔狭窄的情况，及清理鼻腔分泌物；术前三天用鼻腔冲洗器冲洗双侧鼻腔BID，并观察分泌物的性质、量，嘱患者勿用力擤鼻，避免损伤鼻腔黏膜，造成感染。术前一天剪鼻毛。
3.2术后护理
3.2.1床单位准备铺麻醉床，准备吸氧、吸痰用物，必要时备心电监护仪。本组有1例患者术中行预防性气管切开，当班护士要及时了解术中情况，备好相关护理用物。本组患者全部备面罩吸氧，以减轻口腔、呼吸道干燥的情况。
3.2.2体位全麻未完全清醒者予去枕平卧，头偏一侧，利于分泌物流出，严密观察生命体征。清醒后给予半卧位，以利于吐出口腔分泌物，利于观察出血量，同时避免吞下血液刺激胃肠道引起腹胀和呕吐等。
3.2.3保持呼吸道通畅患者术后鼻腔置有鼻咽通气管，鼻腔分泌物自鼻腔、口腔流出，要观察鼻腔、口腔分泌物的情况，如分泌物多，应嘱轻轻咳出；注意有无活动性出血，如有频繁吞咽动作，吐出大量凝血块，或鼻腔持续流出血性液体，提示有活动性出血，此时采取半卧位或坐位，必要时用吸痰管吸除分泌物，保持呼吸道通畅。应特别留意患者有无放疗后误咽的症状，警惕吸入性肺炎。
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3.2.4口腔护理放疗后患者由于腺体分泌减少，术后由于鼻腔尚不通气需张口呼吸，常伴有口干咽干、口臭等不适，因此有必要做好口腔护理，预防感染，减轻不适。术后给予口腔护理每天两次，指导少量多次喝水，饭前饭后及睡前用朵贝尔氏液漱口。嘱多进食高蛋白、高维生素、易消化食物，避免刺激性食物。
3.2.5鼻腔、鼻咽通气管护理术后严密观察鼻咽通气管有无脱出，术后一周协助医生在鼻内镜下拔出鼻咽通气管，彻底清洗，用2%戊二醛浸泡消毒20 min，再用生理盐水清洗，待清理鼻腔分泌物及痂皮后，放回鼻腔。由于置管可能引起鼻咽部异物感，应向患者解释置管的目的，嘱勿自行拔管，不要大力咳嗽，如要打喷嚏时张口用舌抵住上腭，避免脱管。2周内如有脱管，立即通知医生，于鼻内镜下重新置管。术后一周开始局部用布地奈德喷鼻剂喷鼻，每天两次。
3.2.6出院指导患者术后2周左右出院，出院前指导患者取放、每天清洗1~2次鼻咽通气管，嘱取时动作轻柔，放时稍往上、往后顺着鼻腔弧度轻轻放入，如有放入或取出困难，应及时回医院诊治，查明原因，切忌粗暴用力，以免损伤；一个月后可采取白天放管、晚上不放管的方法，同时配合每天鼻腔冲洗1~2次，清除鼻腔内分泌物及痂皮。嘱定期复查，1个月内每周复查一次，1年内每月复查一次，1年后每3~6个月复查，随访2~3年。本组患者出院前均已掌握鼻咽通气管的取放、清洗方法，能按时复查，后鼻孔均未见有狭窄，鼻腔通气良好。
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应用鼻内镜外科技术行后鼻孔成形术是近年来新发展起来的手术，其疗效确切，但有时会有创面不光滑、易发生瘢痕增生等缺点。传统后鼻孔成形术须放置扩张管以防止再狭窄[3]，有学者在鼻内镜下手术后在后鼻孔放置“U”型硅胶通气管[4],笔者所在科在行鼻内镜下后鼻孔成形术的同时放置鼻咽通气管扩张，既避免了传统手术的创伤大、扩张管不能取出清洗、易造成粘连及肉芽增生的缺点，又克服了鼻内镜下手术创面不光滑、易发生瘢痕增生等缺点，且用鼻咽通气管扩张，患者自己取放方便，鼻咽通气管放入后，在鼻前仍有一喇叭状外口卡于鼻前，防止扩张管掉入咽部或气管。在护理上应注重患者的入院宣教、心理护理，术前做好鼻腔清洁，术后做好口腔护理、保持呼吸道通畅及做好鼻腔、鼻咽通气管护理和出院指导，收到良好效果，使患者早日恢复身心健康。
志谢：本文在撰写过程中，得到徐睿教授的悉心指导，在此表示深切的感谢之情。
参考文献
[1]Hasso.CT of tumors and tumor-like conditions of paranasal sinuses.Rad CLN Am,1984,22(2):119-120.
, http://www.100md.com
[2]Son PM.CT of the parsnasal sinuses.Neuroradiology,1985,27:189-201.
[3]Goettmann D,Atrohm M,Streckern EP.Treatment of a tecurrent choanal atresia by ballon.Cardiovasc Inervent radool,2000,23(6):480-481.
[4]郑世信，林志雄.鼻咽癌放疗后后鼻孔闭锁的治疗.山东大学耳鼻咽喉眼学报,2005,19(6):379-382.
【收稿日期】2011-04-11
(本文编辑：陈春梅), http://www.100md.com(叶碧 姚雪芬 徐丽兰)
【关键词】鼻内镜；后鼻孔狭窄；手术；护理
广东是鼻咽癌高发区，放射治疗是治疗鼻咽癌的主要治疗手段，但放疗的并发症多，后鼻孔狭窄是放疗后常见的并发症之一，有文献报道，此症高达28.5%~43.5%[1,2]。在狭窄处扩大后鼻孔或重新造口治疗本症有确切疗效，传统的手术进路有鼻进路、腭进路、鼻中隔进路及上颌窦进路，以上方法视野受限，创伤较大，增加患者痛苦。随着鼻内镜技术的发展，笔者所在科2007年3月~2010年9月对7例患者采取鼻内镜下行后鼻孔成形术，术后留置鼻咽通气管于造口处3个月，通过手术，同时给予精心的护理，取得满意效果，现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组6例患者中男1例，女5例，年龄26~46岁，平均38.1岁，全部为双侧发病，其中3例完全闭锁。放疗前均经病理证实为鼻咽癌，放疗结束后1~6个月出现双侧鼻腔通气不良，流粘脓性涕，伴有异味，病程6个月~2年，其中2例在当地医院手术治疗，1年后复发。所有病例均经电子鼻咽喉镜及CT诊断为后鼻孔膜性狭窄。所有病例均在全麻下行鼻内镜下后鼻孔成形+置管术。
1.2手术方法全麻插管，用1∶1000肾上腺素棉片收缩和麻醉鼻腔黏膜，用0°鼻内镜置入一侧鼻腔后端，用高速切割钻边吸边切狭窄的后鼻孔边缘，使之扩大，至后鼻孔成形及咽鼓管咽口完全窥清为止。同法行对侧手术。术毕双鼻腔放置6.5号鼻咽通气管，放置的长度以其末端超出软腭2 mm为宜，并在鼻咽通气管前段交替剪出数个小孔，以利于鼻腔与鼻咽通气管之间的分泌物易于流出。鼻咽通气管3个月后拔除。
2结果
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6例均一次手术成功，随访5个月~2年，后鼻孔未见有狭窄，鼻腔通气良好，分泌物明显减少。
3护理
3.1术前护理
3.1.1入院时护理热情接待患者，详细介绍住院环境及规章制度、主管医生、护士，耐心回答患者提出的问题，可以打消患者的顾虑，增加治疗疾病的信心。
3.1.2心理护理患者经历了恶性肿瘤放疗的痛苦经历，身心均受到严重创伤，现放疗后出现一系列不适，会担心鼻咽癌是否复发及担心手术预后，心理压力大，经济负担重，从入院起，严密注意患者的情绪变化，鼓励患者讲出心中的忧虑，向患者讲解手术的方法、目的及疗效，并解释此次出现的不适是由于后鼻孔狭窄引起，并非鼻咽癌复发，此次手术也不会增加鼻咽癌复发的概率。同时要家属多陪伴患者，给予精神上及经济上的支持。本组有1例患者由于前一次手术的失败，明确表示对手术存在担忧，后经过多次的解释安慰，以及家属的支持鼓励，对治疗护理都非常配合，表示对再次手术有信心。
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3.1.3鼻腔护理术前协助行鼻内镜检查，了解后鼻孔狭窄的情况，及清理鼻腔分泌物；术前三天用鼻腔冲洗器冲洗双侧鼻腔BID，并观察分泌物的性质、量，嘱患者勿用力擤鼻，避免损伤鼻腔黏膜，造成感染。术前一天剪鼻毛。
3.2术后护理
3.2.1床单位准备铺麻醉床，准备吸氧、吸痰用物，必要时备心电监护仪。本组有1例患者术中行预防性气管切开，当班护士要及时了解术中情况，备好相关护理用物。本组患者全部备面罩吸氧，以减轻口腔、呼吸道干燥的情况。
3.2.2体位全麻未完全清醒者予去枕平卧，头偏一侧，利于分泌物流出，严密观察生命体征。清醒后给予半卧位，以利于吐出口腔分泌物，利于观察出血量，同时避免吞下血液刺激胃肠道引起腹胀和呕吐等。
3.2.3保持呼吸道通畅患者术后鼻腔置有鼻咽通气管，鼻腔分泌物自鼻腔、口腔流出，要观察鼻腔、口腔分泌物的情况，如分泌物多，应嘱轻轻咳出；注意有无活动性出血，如有频繁吞咽动作，吐出大量凝血块，或鼻腔持续流出血性液体，提示有活动性出血，此时采取半卧位或坐位，必要时用吸痰管吸除分泌物，保持呼吸道通畅。应特别留意患者有无放疗后误咽的症状，警惕吸入性肺炎。
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3.2.4口腔护理放疗后患者由于腺体分泌减少，术后由于鼻腔尚不通气需张口呼吸，常伴有口干咽干、口臭等不适，因此有必要做好口腔护理，预防感染，减轻不适。术后给予口腔护理每天两次，指导少量多次喝水，饭前饭后及睡前用朵贝尔氏液漱口。嘱多进食高蛋白、高维生素、易消化食物，避免刺激性食物。
3.2.5鼻腔、鼻咽通气管护理术后严密观察鼻咽通气管有无脱出，术后一周协助医生在鼻内镜下拔出鼻咽通气管，彻底清洗，用2%戊二醛浸泡消毒20 min，再用生理盐水清洗，待清理鼻腔分泌物及痂皮后，放回鼻腔。由于置管可能引起鼻咽部异物感，应向患者解释置管的目的，嘱勿自行拔管，不要大力咳嗽，如要打喷嚏时张口用舌抵住上腭，避免脱管。2周内如有脱管，立即通知医生，于鼻内镜下重新置管。术后一周开始局部用布地奈德喷鼻剂喷鼻，每天两次。
3.2.6出院指导患者术后2周左右出院，出院前指导患者取放、每天清洗1~2次鼻咽通气管，嘱取时动作轻柔，放时稍往上、往后顺着鼻腔弧度轻轻放入，如有放入或取出困难，应及时回医院诊治，查明原因，切忌粗暴用力，以免损伤；一个月后可采取白天放管、晚上不放管的方法，同时配合每天鼻腔冲洗1~2次，清除鼻腔内分泌物及痂皮。嘱定期复查，1个月内每周复查一次，1年内每月复查一次，1年后每3~6个月复查，随访2~3年。本组患者出院前均已掌握鼻咽通气管的取放、清洗方法，能按时复查，后鼻孔均未见有狭窄，鼻腔通气良好。
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应用鼻内镜外科技术行后鼻孔成形术是近年来新发展起来的手术，其疗效确切，但有时会有创面不光滑、易发生瘢痕增生等缺点。传统后鼻孔成形术须放置扩张管以防止再狭窄[3]，有学者在鼻内镜下手术后在后鼻孔放置“U”型硅胶通气管[4],笔者所在科在行鼻内镜下后鼻孔成形术的同时放置鼻咽通气管扩张，既避免了传统手术的创伤大、扩张管不能取出清洗、易造成粘连及肉芽增生的缺点，又克服了鼻内镜下手术创面不光滑、易发生瘢痕增生等缺点，且用鼻咽通气管扩张，患者自己取放方便，鼻咽通气管放入后，在鼻前仍有一喇叭状外口卡于鼻前，防止扩张管掉入咽部或气管。在护理上应注重患者的入院宣教、心理护理，术前做好鼻腔清洁，术后做好口腔护理、保持呼吸道通畅及做好鼻腔、鼻咽通气管护理和出院指导，收到良好效果，使患者早日恢复身心健康。
志谢：本文在撰写过程中，得到徐睿教授的悉心指导，在此表示深切的感谢之情。
参考文献
[1]Hasso.CT of tumors and tumor-like conditions of paranasal sinuses.Rad CLN Am,1984,22(2):119-120.
, http://www.100md.com
[2]Son PM.CT of the parsnasal sinuses.Neuroradiology,1985,27:189-201.
[3]Goettmann D,Atrohm M,Streckern EP.Treatment of a tecurrent choanal atresia by ballon.Cardiovasc Inervent radool,2000,23(6):480-481.
[4]郑世信，林志雄.鼻咽癌放疗后后鼻孔闭锁的治疗.山东大学耳鼻咽喉眼学报,2005,19(6):379-382.
【收稿日期】2011-04-11
(本文编辑：陈春梅), http://www.100md.com(叶碧 姚雪芬 徐丽兰)
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