【摘要】对医院当前护理记录书写中存在的主要问题，进行客观分析，提出规范化书写建议和对策，为临床护理工作提供参考，减少医疗纠纷，提高护理质量。

    【关键词】护理记录；医疗纠纷；护理质量

    护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，分为一般护理记录和危重护理记录[1]，是护理人员对患者实施观察、治疗、护理全过程的真实记录。体现了患者的病情变化，具有重要的临床意义；同时也反映了护理人员的知识水平和责任心，是衡量护理质量(优lue)的重要依据。《医疗事故处理条例》明确规定：护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件为护患双方提供法律保护和举证依据，具有重要的法律意义[2]。为了提高护理记录书写质量，减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷，对护理记录书写方面存在的问题进行分析。

    1护理记录书写方面存在的主要问题

    1.1护理记录内容不全面

    1.1.1记录内容过于简单简单地重抄医嘱；病情变化重要症状、体征缺陷；治疗、护理措施实施后无效果观察记录或记录内容少，甚至不记录。

    1.1.2记录内容片面有生命体征、治疗用药、护理措施记录，较少有开展健康教育、患者对疾病的认识、患者的心理感受[3]等记录。

    1.1.3因护士工作量大，工作繁忙，对实施过的治疗、护理产生遗忘而未记录。

    1.2护理记录内容不连贯、不及时

    1.2.1护理记录记载了患者接受检查、治疗、护理、抢救的全部过程，是向其他班次的护理人员提供患者信息及连续性治疗、护理措施的主要依据 ......