腹腔镜下子宫次全切除术并输卵管切除对女性卵巢功能的影响(2)
【Key words】 Laparoscopic subtotal hysterectomy； Bilateral salpingectomy； Ovarian function
First-author’s address：The Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.033
腹腔镜下子宫次全切除术是治疗子宫良性疾病的常见妇科手术方式之一。既往对绝经前的患者行子宫次全切除术时常常会保留双侧附件。近年来，国内外的学者陆续提出了关于卵巢癌的“二元理论”学说，认为卵巢癌可能起源于输卵管[1-3]。因此，有不少学者提出对子宫良性病变患者行子宫切除术时预防性切除双侧输卵管可以降低卵巢癌的发病风险。而子宫次全切除术中一并切除双侧输卵管是否会加重对卵巢功能的影响，目前尚无定论，值得进一步的研究。本研究旨在探讨腹腔镜下子宫次全切除并切除双侧输卵管对卵巢功能及围绝经期症状的影响及其临床应用价值，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院妇科2015年1月-2016年12月因子宫良性病变行子宫次全切除手术的患者120例。(1)纳入标准：①年龄40～52岁，无生育要求；②术前月经周期规则，无围绝经期症状；③既往无输卵管、卵巢手术病史；④所有手术均由同一组医师操作；⑤均在充分知情的情况下选择手术方式。(2)排除标准：①子宫颈癌或子宫内膜癌等恶性肿瘤；②失访者。术前诊断：单纯子宫平滑肌瘤80例，异常子宫出血10例，子宫肌腺症30例。按照随机数字表法将其分为观察组(输卵管切除60例)与对照组(输卵管保留60例)。所有患者均签署知情同意书，该研究已经本院伦理学委员会批准后实行。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 对照组：逐步切断圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带。打开阔韧带前后叶，下推膀胱至子宫峡部，对子宫峡部进行套扎，旋切取出子宫体，免打结线连续缝合宫颈残端并包埋前后腹膜及雙侧圆韧带。观察组：切断圆韧带，展平输卵管系膜，用超声刀自伞端输卵管系膜下缘分次垂直切断、电凝输卵管血管及系膜至间质部下方，切除输卵管，术中尽量保留输卵管系膜，并确保卵巢血管无扭曲打折，打开阔韧带前后叶，下推膀胱至子宫峡部。对子宫峡部进行套扎，旋切取出子宫体，免打结线连续缝合宫颈残端并包埋前后腹膜，圆韧带与卵巢断端缝合固定。
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1.2.2 性激素的测定 两组均在术前月经周期的第3～5天抽取静脉血测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)及雌二醇(E2)激素水平，术后3、6、12个月均到门诊进行复诊，根据患者既往月经周期及阴道超声推测在月经周期的第3～5天抽取静脉血测定FSH、LH及E2激素水平，并采取放射免疫法检测激素水平。
1.3 观察指标与判定标准 观察两组手术时间、出血量、术后肛门排气及住院时间情况；两组均随诊12个月，分别观察其术前及术后3、6、12个月血清激素FSH、LH、E2水平变化情况。患者于术后3、6、12个月至门诊随诊时，详细询问其术后围绝经期症状，采用改良Kupperman评分评估该症状发生情况，以评价患者卵巢功能变化，评分>6分为有症状，分值越高表明症状越重，评分≤6分视为正常[4]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
2.2 两组手术参数的比较 观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 两组手术前后血清激素水平比较 两组术前及术后3、6、12个月同期的血清FSH、LH及E2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，两组患者术后3、6、12个月，血清FSH、LH明显升高、E2降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组手术前后改良Kupperman评分比较 两组术前及术后3、6、12个月的改良Kupperman评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，两组患者术后3、6、12个月的改良Kupperman评分逐渐升高(P<0.05)。
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3 讨论
卵巢具有生殖及内分泌功能，保护卵巢功能对于围绝经期妇女预防骨质疏松有着重要的意义。因子宫良性病变接受子宫切除手术的围绝经期患者，为保留其内分泌功能术中保留卵巢已达成共识，但术中同时切除双侧输卵管对患者卵巢功能是否有影响目前尚无定论。卵巢血供主要来自卵巢动脉及子宫动脉上行支。有学者研究认为子宫切除术中同时切除输卵管有可能影响卵巢血液供应，进而使卵巢功能衰退加速，加重围绝经期症状[5-8]。而Findley等[9]小样本、为期6个月的随访研究表明，全子宫切除术同时行输卵管切除，短期来说对卵巢功能并无影响。同时有研究认为子宫切除术中行输卵管切除并未提高并发症发生率，且降低了因附件病变需要再次手术干预的概率[3，10-11]。对因良性病变需行全子宫切除术的女性，同时行双侧输卵管切除可预防输卵管的良性病变。且有学者报道，切除子宫的同时行输卵管切除可以减少输卵管癌、卵巢癌等盆腔浆液性腺癌的发生[11-15]。这些研究为子宫切除并双侧输卵管切除术提供了一定的理论基础。
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目前大部分研究关于全子宫切除术并双侧输卵管切除对卵巢功能的影响，子宫次全切除术并双侧输卵管切除术对卵巢功能的影响报道不多。本研究是关于腹腔镜下子宫次全切除术并双侧输卵管切除对卵巢功能的近期影响。有不少学者研究认为全子宫切除时预防性切除双侧输卵管对卵巢功能及围绝经期症状的影响不大[16-18]。在本研究中发现无论是观察组还是对照组术后FSH、LH逐渐升高，而E2水平逐渐下降，提示卵巢功能逐渐出现减退，改良Kupperman评分逐渐升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后同一时间点两组患者的FSH、LH、E2水平及改良Kupperman评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。行腹腔镜子宫次全切除术，破坏了卵巢与子宫之间的解剖结构，对卵巢血供具有一定的影响，导致了卵巢功能的减退甚至衰竭，致使患者术后出现围绝经期症状。而腹腔镜下子宫次全切除术并双侧输卵管切除并不会加重对卵巢功能的影响，术后卵巢功能的减退主要与子宫次全切除手术相关，与陶素萍等[19]得出的研究结论相似。一些因子宫良性病变行全子宫切除术联合输卵管切除，与单纯切除子宫相比，手术并发症、术后激素水平、住院时间、经济费用方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。一并切除双侧输卵管并未增加手术难度、未延长手术时间及住院天数，且可减少术后盆腔包块的发生率。但需要注意的是，在行双侧输卵管切除时，需尽量展平输卵管，紧贴输卵管壁切除输卵管，以降低其对卵巢血供的影响。在本研究中使用超声刀切除双侧输卵管，精准切割，且对周围组织热传导损伤小，尽可能多地保留了输卵管系膜，保护了卵巢的血供。, http://www.100md.com(熊夏思)
First-author’s address：The Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.033
腹腔镜下子宫次全切除术是治疗子宫良性疾病的常见妇科手术方式之一。既往对绝经前的患者行子宫次全切除术时常常会保留双侧附件。近年来，国内外的学者陆续提出了关于卵巢癌的“二元理论”学说，认为卵巢癌可能起源于输卵管[1-3]。因此，有不少学者提出对子宫良性病变患者行子宫切除术时预防性切除双侧输卵管可以降低卵巢癌的发病风险。而子宫次全切除术中一并切除双侧输卵管是否会加重对卵巢功能的影响，目前尚无定论，值得进一步的研究。本研究旨在探讨腹腔镜下子宫次全切除并切除双侧输卵管对卵巢功能及围绝经期症状的影响及其临床应用价值，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院妇科2015年1月-2016年12月因子宫良性病变行子宫次全切除手术的患者120例。(1)纳入标准：①年龄40～52岁，无生育要求；②术前月经周期规则，无围绝经期症状；③既往无输卵管、卵巢手术病史；④所有手术均由同一组医师操作；⑤均在充分知情的情况下选择手术方式。(2)排除标准：①子宫颈癌或子宫内膜癌等恶性肿瘤；②失访者。术前诊断：单纯子宫平滑肌瘤80例，异常子宫出血10例，子宫肌腺症30例。按照随机数字表法将其分为观察组(输卵管切除60例)与对照组(输卵管保留60例)。所有患者均签署知情同意书，该研究已经本院伦理学委员会批准后实行。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 对照组：逐步切断圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带。打开阔韧带前后叶，下推膀胱至子宫峡部，对子宫峡部进行套扎，旋切取出子宫体，免打结线连续缝合宫颈残端并包埋前后腹膜及雙侧圆韧带。观察组：切断圆韧带，展平输卵管系膜，用超声刀自伞端输卵管系膜下缘分次垂直切断、电凝输卵管血管及系膜至间质部下方，切除输卵管，术中尽量保留输卵管系膜，并确保卵巢血管无扭曲打折，打开阔韧带前后叶，下推膀胱至子宫峡部。对子宫峡部进行套扎，旋切取出子宫体，免打结线连续缝合宫颈残端并包埋前后腹膜，圆韧带与卵巢断端缝合固定。
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1.2.2 性激素的测定 两组均在术前月经周期的第3～5天抽取静脉血测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)及雌二醇(E2)激素水平，术后3、6、12个月均到门诊进行复诊，根据患者既往月经周期及阴道超声推测在月经周期的第3～5天抽取静脉血测定FSH、LH及E2激素水平，并采取放射免疫法检测激素水平。
1.3 观察指标与判定标准 观察两组手术时间、出血量、术后肛门排气及住院时间情况；两组均随诊12个月，分别观察其术前及术后3、6、12个月血清激素FSH、LH、E2水平变化情况。患者于术后3、6、12个月至门诊随诊时，详细询问其术后围绝经期症状，采用改良Kupperman评分评估该症状发生情况，以评价患者卵巢功能变化，评分>6分为有症状，分值越高表明症状越重，评分≤6分视为正常[4]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
2.2 两组手术参数的比较 观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院天数与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.3 两组手术前后血清激素水平比较 两组术前及术后3、6、12个月同期的血清FSH、LH及E2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，两组患者术后3、6、12个月，血清FSH、LH明显升高、E2降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组手术前后改良Kupperman评分比较 两组术前及术后3、6、12个月的改良Kupperman评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，两组患者术后3、6、12个月的改良Kupperman评分逐渐升高(P<0.05)。
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卵巢具有生殖及内分泌功能，保护卵巢功能对于围绝经期妇女预防骨质疏松有着重要的意义。因子宫良性病变接受子宫切除手术的围绝经期患者，为保留其内分泌功能术中保留卵巢已达成共识，但术中同时切除双侧输卵管对患者卵巢功能是否有影响目前尚无定论。卵巢血供主要来自卵巢动脉及子宫动脉上行支。有学者研究认为子宫切除术中同时切除输卵管有可能影响卵巢血液供应，进而使卵巢功能衰退加速，加重围绝经期症状[5-8]。而Findley等[9]小样本、为期6个月的随访研究表明，全子宫切除术同时行输卵管切除，短期来说对卵巢功能并无影响。同时有研究认为子宫切除术中行输卵管切除并未提高并发症发生率，且降低了因附件病变需要再次手术干预的概率[3，10-11]。对因良性病变需行全子宫切除术的女性，同时行双侧输卵管切除可预防输卵管的良性病变。且有学者报道，切除子宫的同时行输卵管切除可以减少输卵管癌、卵巢癌等盆腔浆液性腺癌的发生[11-15]。这些研究为子宫切除并双侧输卵管切除术提供了一定的理论基础。
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目前大部分研究关于全子宫切除术并双侧输卵管切除对卵巢功能的影响，子宫次全切除术并双侧输卵管切除术对卵巢功能的影响报道不多。本研究是关于腹腔镜下子宫次全切除术并双侧输卵管切除对卵巢功能的近期影响。有不少学者研究认为全子宫切除时预防性切除双侧输卵管对卵巢功能及围绝经期症状的影响不大[16-18]。在本研究中发现无论是观察组还是对照组术后FSH、LH逐渐升高，而E2水平逐渐下降，提示卵巢功能逐渐出现减退，改良Kupperman评分逐渐升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后同一时间点两组患者的FSH、LH、E2水平及改良Kupperman评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。行腹腔镜子宫次全切除术，破坏了卵巢与子宫之间的解剖结构，对卵巢血供具有一定的影响，导致了卵巢功能的减退甚至衰竭，致使患者术后出现围绝经期症状。而腹腔镜下子宫次全切除术并双侧输卵管切除并不会加重对卵巢功能的影响，术后卵巢功能的减退主要与子宫次全切除手术相关，与陶素萍等[19]得出的研究结论相似。一些因子宫良性病变行全子宫切除术联合输卵管切除，与单纯切除子宫相比，手术并发症、术后激素水平、住院时间、经济费用方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。一并切除双侧输卵管并未增加手术难度、未延长手术时间及住院天数，且可减少术后盆腔包块的发生率。但需要注意的是，在行双侧输卵管切除时，需尽量展平输卵管，紧贴输卵管壁切除输卵管，以降低其对卵巢血供的影响。在本研究中使用超声刀切除双侧输卵管，精准切割，且对周围组织热传导损伤小，尽可能多地保留了输卵管系膜，保护了卵巢的血供。, http://www.100md.com(熊夏思)