1.2.2分析T2DM患者自我管理能力差的原因并拟定改善对策 护理专案改善小组成员于2017年7月应用鱼骨图对“T2DM患者自我管理能力差”的原因进行分析，确定原因如下。①护理人员：未行系统宣教，自主学习性不强，培训力度不够；②患者：缺乏积极性，对自身疾病不重视，对并发症的危害认知不全；③环境：无提醒机制，环境嘈杂，无特定宣教场地，宣教时机不对；④方法：未制定标准，未定期督导考核；⑤材料：无视频宣教资料，宣教资料内容不全。经过小组成员讨论及分析，最终确定患者对疾病不重视，护士未行系统教育，患者对并发症的危害认知不全及缺乏健康教育资料4条要因，并制订改善对策。

    1.2.3实施改善对策 ①细化、修订流程及标准：DM护理项目组成员对我省医院专科领域患者安全质量目标(2014版)中DM护理专科十大安全目标内容进行细化，阐明了各安全目标的内容，同时修订了胰岛素笔操作流程、微量血糖测定等专科流程及标准，采用循证方法指导临床DM患者的护理。②召开工作坊：在专案改善活动期，共召开2次全院DM健康教育工作坊，内容包括DM的概述、T2DM饮食治疗、低血糖的正确处理、T2DM运动治疗及DM口服降糖药护理等 ......