1.2方法

    1.2.1 根因分析法 ①建立根因分析小组(1名副主任护师，2名主管护师，2名护师)，对小组成员实施根因分析理论知识培训，并指导小组成员与患者以及家护士注意访谈，收集对照组患者临床资料，并尽可能还原事件起始经过、具体细节等。小组成员应根据事件发生顺序，以为什么、何地、何时、如何发生、发生程度原则，在1 d客观填写非计划拔管事件报告单，并上报。②根据小组成员收集的资料信息，使用因果关联图，从制度、人员、方法、材料方面分析非计划拔管近端原因(图1)。③确定插管患者非计划拔管的根本原因：护理人员对于高危人群、管道的风险意识淡薄、预防措施不足、未及時评估管道固定有效性、固定不牢靠、患者不适感强、护理人员培训工作不到位。

    1.2.2 整改措施 ①制定管道风险评价量表，增强护理人员的风险意识，明确非计划拔管预防措施。小组成员应结合科室情况，自拟非计划拔管风险评估量表，以筛选高危人群，同时提升护理人员的安全意识。量表内容包括3大部分：非计划拔管的危险因素为意识、年龄、导管状况、导管类型、依从性、用药；以评分方式，将非计划拔管的危险人群划分为高危人群、中危人群、低危人群，就不同人群制定相应干预措施，低危人群每周评估1次 ......