小梁切除术联合小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术疗效观察
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[摘要] 目的 探讨小梁切除术联合小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术的临床疗效和并发症。 方法 对28例(30只眼)青光眼合并白内障患者施行小梁切除术联合小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术。 结果 术后追踪观察3～12个月，平均眼压(16.22±3.36) mm Hg；视力：指数＼/1 m 2只眼，0.1～0.4 15只眼，0.5～0.8 13只眼。手术后视力较术前明显提高，手术后眼压较术前明显降低，手术前后视力、眼压比较差异有统计学意义(P < 0.05)。本组病例未发生前房出血、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等并发症。 结论 青光眼合并白内障的患者施行小梁切除术联合小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术，可以使手术一次完成，既能维持正常眼压，又能提高视力，而且手术不需昂贵设备，医疗费用少，适合社区基层医院特别是贫困山区开展。
[关键词] 青光眼；白内障；小梁切除术；非超声乳化；人工晶体植入术
[中图分类号] R776.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)02(c)-0027-02
青光眼合并白内障的手术方法，以往多采用两步法，即先行抗青光眼手术，待眼压控制后，再行白内障手术。此法长期控制眼压较好，但需2次手术伴有2次并发症的危险[1]。采用超声乳化联合小梁切除术，可根椐不同情况选择切口，不仅可避免损伤结膜巩膜组织，并具有切口小、术后视力恢复快等优点，使术后眼压达到单纯小梁切除术效果，增加了手术的安全性[2]，但是超声乳化系统价格昂贵，在中国这样的发展中国家目前尚难于推行[3]，笔者随机选取2006年12月～2008年12月收治的青光眼合并白内障患者28例(30只眼)采用小梁切除术联合小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术，疗效满意。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者28例(30只眼)，男13例(15只眼)，女15例(15只眼)，年龄35～90岁，其中，老年性白内障继发青光眼18例(20只眼)，原发性闭角青光眼并发白内障9例，外伤白内障继发青光眼1例，所有患者入院后作常规的全身和眼科检查，术前眼压在25～50 mm Hg，平均眼压(31.93±6.26) mm Hg。术前视力：光感2只眼，指数/1 m 23只眼，0.1～0.4 5只眼。
1.2 手术方法
常规作球后，眼轮匝肌，球结膜下，上直肌附着点以及眼睑浸润麻醉[4]间歇按压眼球5～10 min使眼球软化，缝线开睑，固定上直肌，作以穹隆部为基底的结膜瓣，在12点方位作一4×5 mm 1/2巩膜厚度的巩膜瓣，分离至角巩膜缘前界，在巩膜瓣两角各作一预置缝线，在角巩膜缘后界作长约7 mm的白内障切口，做内宽外窄之隧道式分离至角膜缘内侧透明区2 mm处，用剃须刀片刺穿前房，用4号半注射针头自制成截囊针进入前房，在保持前房情况下，开罐截囊，用劈核器将核劈为两半分别娩出，用注吸冲洗针头将残留皮质抽吸干净。将黏弹剂注入囊袋内使囊袋撑开，人工晶体植入囊袋内[5]，在板层巩膜瓣下用巩膜咬切器咬切1.5×3.0 mm的小梁组织，在相应处行周边虹膜切除，关闭巩膜瓣切口[6]，结扎巩膜瓣预置缝线，结膜瓣不缝合，术后结膜下注射庆大霉素20 000 U，地塞米松2 mg，单眼包扎。
1.3 数据处理
所有资料均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料表示采用均数±标准差(x±s)形式，计数资料进行t检验，组间对比进行χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 眼压
术后3～12个月，眼压在10～20 mm Hg 25只眼，21～30 mm Hg 5只眼，平均眼压为(16.22±3.36) mm Hg，与手术前平均眼压(31.93±6.26) mm Hg比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
2.2 术后视力
指数1 m 2只眼，0.1～0.4 15只眼，0.5～0.8 13只眼。与手术前视力比较差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
2.3 并发症
28只眼顺利完成手术，有2只眼术中晶体后囊破裂，有少许玻璃体溢出，术后有轻度瞳孔上移，8只眼角膜内皮线状混浊，房水丁道氏征(++)，经局部和全身药治疗后，角膜水肿消退，房水丁道氏征(-)，3只眼前房形成迟缓，通过局部滴1%阿托品散瞳，静脉滴注20%甘露醇，滤过泡加压包扎后前房恢复正常。本组患者未发生前房出血、黄斑囊样水肿、视网膜剥离等并发症。
3 讨论
小梁切除术联合小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入，该手术虽然存在操作复杂、难度大、组织损伤重、并发症多等问题，但是只要严格选择手术适应证，充分控制好眼压，术中精细操作，术后认真对症处理其并发症，是不会影晌手术效果的，既可以使手术一次完成，又可以达到降低眼压、增进视力的双重目的[7]。但手术过程中需要注意如下问题：(1)术前尽可能控制眼压在正常范围，因为高眼压下行青光眼白内障联合手术并发症多[1]。本文有2只眼因术前眼压偏高术中劈核时后囊破裂玻璃体溢出。(2)切口。巩膜瓣的厚度以1/2巩膜厚度为宜，太薄容易破损引起术后滤过太强，太厚容易穿破眼球壁，损伤睫状体，隧道切口在角膜缘后界，偏前会增加角膜散光。(3)截囊和晶状体娩出。笔者用4号半注射针头自制成截囊针，边注水，边开罐式截囊，整个过程保持前房的足够深度，术中娩出核时轻压切口后唇避免与角膜内皮接触，减少角膜内皮损伤[8]。(4)小梁切除和周边虹膜切除在完成晶体植入后进行。(5)建议巩膜瓣两角各缝合一针。通过临床实践，笔者认为青光眼合并白内障的患者施行小梁切除术联合小切口非超声乳化白内障摘除人工晶体植入术 ，可以使青光眼、白内障手术一次完成，既能维持正常眼压，又能提高视力，而且手术不需昂贵设备，医疗费用少，适合社区基层医院特别是贫困山区开展。
[参考文献]
[1] 王京，江森，孟忻，等. 青光眼合白内障主施行三联手术疗效观察[J]. 中国实用眼科杂志，1997，15(6)：371-373.
[2] 朱月萍，韩高安，林翎，等. 超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入小梁切除术的疗效观察[J]. 临床眼科杂志，2003，11(3)：233-234.
[3] 张振平 ......
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