患者参与医疗决策期望量表的编制策略及条目筛选(1)
[摘要] 目的 编制适用于中国的患者参与医疗决策期望量表。 方法 采用德尔菲法建立初始条目池，对370例患者进行测评后，采用t检验法、相关分析法、因子分析法等6种方法联合对条目进行筛选，建立量表测试版。 结果 编制了含12个条目的患者参与医疗决策量表，此量表与预期的理论构架相符，分为信息需求(3个条目)，交流需求(6个条目)，决策需求(3个条目)3个维度。 结论 患者参与医疗决策期望量表具有良好的内容效度，其所含的条目具有良好的敏感性、独立性和代表性。
[关键词] 医疗决策；患者参与；期望；量表
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)06(c)-0162-03
近几十年来，在临床医疗决策过程中逐渐倡导患者的参与[1]。2003年WHO对欧洲12个国家进行医疗服务质量调查中，将是否尊重患者参与医疗决策的意愿作为医疗服务质量的重要评估指标之一[2]。国外学者为了解患者参与医疗决策的期望，开发了相关的量表，目前我国相关的研究报道较少，而且没有一个有效的评估工具。本研究的目的旨在编制适合我国的量表，为评估患者参与医疗决策需求提供一个便捷、有效的测评工具。
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1对象与方法
1.1 量表的编制
1.1.1 编制的目的 目前国际上逐渐倡导患者参与医疗决策主要有以下几个原因：(1)从法律角度，参与医疗决策是患者的法定权利[3]。(2)从伦理角度，鼓励患者参与是尊重患者自主性的体现[4]。(3)随着医学科学技术的发展及医学的不确定性，同一种疾病可能有多种治疗选择，患者有必要参与并就各种治疗选择的利与弊进行权衡[5]。(4)已有学者研究表明患者参与医疗决策有着积极的效果，如提高患者的满意度[6-8]、提高遵医行为[8-9]。然而，不同的患者可能会有不同的信息和决策需求，迫使偏好被动角色的患者在医疗决策中扮演主动的角色会明显增加他们的焦虑和压力[10-11]，因此，尊重患者的自主权应该包括识别患者参与决策的需求[12]，医生实际的临床工作中应该根据不同患者参与的期望来满足患者参与的需求，而不是对所有的患者都采用统一固定的模式[13-18]。然而要想了解患者的参与需求，首先要有一个有效的测量工具。
, 百拇医药
1.1.2 理论构想 Sutherland HJ等[19]认为患者同意某种治疗是患者最低程度的参与，对疾病信息的了解是患者参与医疗决策的前提，因此我们将患者的疾病信息的需求作为一个维度。Charles C等[5]认为临床决策过程可分为信息交流、协商和做出医疗决策三个阶段，信息交流是指医患之间就疾病的诊断、疾病史、各种治疗选择的利与弊、具体的治疗过程、患者对疾病的看法、价值观等进行交流；协商过程是指表达和选择治疗偏好的过程，当患者期望了解医疗选择相关的信息时同样也会有与医生进行讨论协商的需求，因此在条目设置时将这两类需求合并为交流需求；做出最后的医疗决定是决策过程的最后阶段，不同患者对最后的决定权的期望会有不同。综上所述，我们共从信息需求、交流需求及决策需求3个维度构建了量表的理论框架。
1.1.3 初始量表的形成 条目池的建立采用德尔菲法(Delphi Method)。首先组成议题小组，成员包括卫生法专家、医学专家、医院管理者、医生、心理学及统计学的研究人员。广泛查阅国内外的文献，参考国外相关的量表 The Autonomy Preference Index，(Jack Ende，1989)[18]、The Health Opinion Survey(HOS)(Krantz，1980)[20]、Michigan Assessment Of Decision Style (Pierce，1995)[21]、Patient Attitudes and Beliefs Scale-PABS(Arora et al，2005)[22]，同时对患者及家属进行定性访谈，自编条目，形成备选条目池，共29条。将备选条目池及相关的资料发给议题小组成员，各议题小组成员以匿名的方式发表意见，根据反馈的意见进行修改，删改语义含糊、不易理解的条目，形成初选条目池，共23条，各条目采用Likert五点等距评分法。对30例患者进行预测，结果反馈多数测试对象无法确定什么是重要的医疗决定，因此根据专家建议将条目B10“我希望在做出重要的医疗决定前，医生将每种可选择的治疗方法都告诉我”和B11“我希望在做出任何检查或治疗决定前，医生将每种可选择的治疗方法都告诉我”合并为一个条目B10“如果有多种治疗方案可以选择，希望医生将每种治疗方案都告诉我”，同时对其他不合适的条目进行进一步调整修改，确定初始量表，共18个条目。
, 百拇医药
1.2 测试方法
测试地点为湖南省长沙市某综合性三甲医院。抽样方法采用多阶段分层随机抽样，首先按照来源将患者分为两层，住院患者及门诊患者；再将住院患者及门诊患者按内外科进行分层后随机抽取。患者的纳入标准为有正常交流能力，较好的阅读能力或能理解并清楚回答所提问题的住院及门诊患者；排除标准为急症及危重患者。
1.3 条目筛选
按以下方法对初始量表各条目进行筛选。(1)t检验法：将受试对象按总得分高低排序，得分最高的27%个体组成高分组，得分最低的27%个体组成低分组，以t检验比较各条目高分组与低分组的得分，两组得分差别无统计学意义(α=0.01)的条目考虑删除；(2)反应度分析：考察各条目5个选项中被选中率低于10%的选项数，删除选项多于4个的条目；(3)相关系数法1：考察每条目与初始量表总分的相关，Pearson相关系数小于0.4者可考虑删除；(4)相关系数法2：考察每条目与各维度得分的相关，与两个或两个以上维度相关系数大于等于0.4者考虑删除；(5)因子分析法：考虑删除因子荷载小于0.4的条目。在以上标准中达到任意两条。则删除该条目。
2 结果, 百拇医药(徐小琳 毛捷 王继龙 赵衡文)
[关键词] 医疗决策；患者参与；期望；量表
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2012)06(c)-0162-03
近几十年来，在临床医疗决策过程中逐渐倡导患者的参与[1]。2003年WHO对欧洲12个国家进行医疗服务质量调查中，将是否尊重患者参与医疗决策的意愿作为医疗服务质量的重要评估指标之一[2]。国外学者为了解患者参与医疗决策的期望，开发了相关的量表，目前我国相关的研究报道较少，而且没有一个有效的评估工具。本研究的目的旨在编制适合我国的量表，为评估患者参与医疗决策需求提供一个便捷、有效的测评工具。
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1对象与方法
1.1 量表的编制
1.1.1 编制的目的 目前国际上逐渐倡导患者参与医疗决策主要有以下几个原因：(1)从法律角度，参与医疗决策是患者的法定权利[3]。(2)从伦理角度，鼓励患者参与是尊重患者自主性的体现[4]。(3)随着医学科学技术的发展及医学的不确定性，同一种疾病可能有多种治疗选择，患者有必要参与并就各种治疗选择的利与弊进行权衡[5]。(4)已有学者研究表明患者参与医疗决策有着积极的效果，如提高患者的满意度[6-8]、提高遵医行为[8-9]。然而，不同的患者可能会有不同的信息和决策需求，迫使偏好被动角色的患者在医疗决策中扮演主动的角色会明显增加他们的焦虑和压力[10-11]，因此，尊重患者的自主权应该包括识别患者参与决策的需求[12]，医生实际的临床工作中应该根据不同患者参与的期望来满足患者参与的需求，而不是对所有的患者都采用统一固定的模式[13-18]。然而要想了解患者的参与需求，首先要有一个有效的测量工具。
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1.1.2 理论构想 Sutherland HJ等[19]认为患者同意某种治疗是患者最低程度的参与，对疾病信息的了解是患者参与医疗决策的前提，因此我们将患者的疾病信息的需求作为一个维度。Charles C等[5]认为临床决策过程可分为信息交流、协商和做出医疗决策三个阶段，信息交流是指医患之间就疾病的诊断、疾病史、各种治疗选择的利与弊、具体的治疗过程、患者对疾病的看法、价值观等进行交流；协商过程是指表达和选择治疗偏好的过程，当患者期望了解医疗选择相关的信息时同样也会有与医生进行讨论协商的需求，因此在条目设置时将这两类需求合并为交流需求；做出最后的医疗决定是决策过程的最后阶段，不同患者对最后的决定权的期望会有不同。综上所述，我们共从信息需求、交流需求及决策需求3个维度构建了量表的理论框架。
1.1.3 初始量表的形成 条目池的建立采用德尔菲法(Delphi Method)。首先组成议题小组，成员包括卫生法专家、医学专家、医院管理者、医生、心理学及统计学的研究人员。广泛查阅国内外的文献，参考国外相关的量表 The Autonomy Preference Index，(Jack Ende，1989)[18]、The Health Opinion Survey(HOS)(Krantz，1980)[20]、Michigan Assessment Of Decision Style (Pierce，1995)[21]、Patient Attitudes and Beliefs Scale-PABS(Arora et al，2005)[22]，同时对患者及家属进行定性访谈，自编条目，形成备选条目池，共29条。将备选条目池及相关的资料发给议题小组成员，各议题小组成员以匿名的方式发表意见，根据反馈的意见进行修改，删改语义含糊、不易理解的条目，形成初选条目池，共23条，各条目采用Likert五点等距评分法。对30例患者进行预测，结果反馈多数测试对象无法确定什么是重要的医疗决定，因此根据专家建议将条目B10“我希望在做出重要的医疗决定前，医生将每种可选择的治疗方法都告诉我”和B11“我希望在做出任何检查或治疗决定前，医生将每种可选择的治疗方法都告诉我”合并为一个条目B10“如果有多种治疗方案可以选择，希望医生将每种治疗方案都告诉我”，同时对其他不合适的条目进行进一步调整修改，确定初始量表，共18个条目。
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1.2 测试方法
测试地点为湖南省长沙市某综合性三甲医院。抽样方法采用多阶段分层随机抽样，首先按照来源将患者分为两层，住院患者及门诊患者；再将住院患者及门诊患者按内外科进行分层后随机抽取。患者的纳入标准为有正常交流能力，较好的阅读能力或能理解并清楚回答所提问题的住院及门诊患者；排除标准为急症及危重患者。
1.3 条目筛选
按以下方法对初始量表各条目进行筛选。(1)t检验法：将受试对象按总得分高低排序，得分最高的27%个体组成高分组，得分最低的27%个体组成低分组，以t检验比较各条目高分组与低分组的得分，两组得分差别无统计学意义(α=0.01)的条目考虑删除；(2)反应度分析：考察各条目5个选项中被选中率低于10%的选项数，删除选项多于4个的条目；(3)相关系数法1：考察每条目与初始量表总分的相关，Pearson相关系数小于0.4者可考虑删除；(4)相关系数法2：考察每条目与各维度得分的相关，与两个或两个以上维度相关系数大于等于0.4者考虑删除；(5)因子分析法：考虑删除因子荷载小于0.4的条目。在以上标准中达到任意两条。则删除该条目。
2 结果, 百拇医药(徐小琳 毛捷 王继龙 赵衡文)