静脉溶栓联合冠脉介入治疗对急性心肌梗死的临床疗效
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[摘要] 目的：研究观察静脉溶栓联合经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对急性心肌梗死(AMI)的临床疗效。方法：选择急性ST段抬高型心肌梗死(STENT)患者120例，静脉溶栓后分为两组，PCI组68例，于发病7～14 d行冠脉动脉造影，依据造影结果，60例予PCI，对照组52例则未行PCI。两组患者基本临床资料比较差异无统计学意义。两组患者均按冠心病二级预防用药处理，随访6个月。结果：两组患者随访6个月后统计：PCI组发生不良心脏事件15例，占22.0%，对照组发生不良心脏事件36例，占69.2%。差异有统计学意义(P<0.05)。6个月后的心脏超声指标：对比发病1周的指标，PCI组的左室收缩末期内径(LVESD)减少，左室舒张末期内径(LVEDD)无明显变化，左室射血分数(LVEF)较前升高，对照组的LVESD，LVEDD则明显增加，LVEF下降明显。两组比较，LVEF的变化差异有统计学意义(P<0.05)。结论：STENT予静脉溶栓联合PCI比单纯静脉溶栓能更好减少不良心脏事件发生，减轻心室重构，改善心室收缩功能，达到改善预后的目的。
[关键词] 静脉溶栓；经皮冠状动脉介入治疗；急性心肌梗死；临床疗效
[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721(2011)07(b)-168-02
急性心肌梗死(AMI)主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致，静脉溶栓和急诊直接冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗AMI的主要方法。两种方法均被证明能改善AMI患者的生存率。急诊PCI能更好开通梗死相关血管(IRA)和改善预后，但由于各种原因急诊PCI难以普遍应用。静脉溶栓则有快速、简便、易操作的特点，所以仍是AMI患者的较好选择[1]。然而，静脉溶栓时仅50%～60%的患者恢复TIMI 2～3级血流。本文主要研究观察AMI患者在静脉溶栓后行延迟PCI，观察能否进一步减少不良心脏事件和改善心室重构，以达到改善临床预后的目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年6月～2010年10月在本院内科或重症医学科住院的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者120例。所有患者有静脉溶栓适应证而无禁忌证，发病后12 h内已接受正规静脉溶栓治疗(尿激酶1 500 000 U溶栓方案)，排除标准：①患者在发病后7 d死亡；②急性发作时心功能分级达Killip Ⅳ级。
1.2 研究方法
按患者是否同意接受PCI分为两组：①PCI组，指发病7～14 d进行冠脉造影患者，本组共68例，冠脉造影如梗死相关动脉血流TIMI 3级以下或3级但相关动脉狭窄>75%予行PCI共60例。②对照组，指溶栓后各种原因而不同意接受冠脉造影及介入治疗的患者，本组共52例。随访两组患者各6个月。两组患者在年龄、性别、心功能、溶栓再通率、梗死范围等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在住院及随访期间按冠心病二级预防用药，一直服用阿司匹林肠溶片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d。
1.3 观察指标
PCI组和对照组均于发病后1周行超声心动图测定左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)及左室射血分数(LVEF)。随访6个月统计两组患者的临床不良心脏事件，并复查超声心动图指标。
1.4统计学处理
采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以x±s表示，组间差异采取t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者随访6个月期间主要不良心脏事件发生情况
见表1，PCI组不良心脏事件累计15例，发生率为22.0%，对照组不良心脏事件累计36例，发生率为69.2%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。说明溶栓联合PCI治疗AMI比单纯静脉溶栓能更好减少不良心脏事件。
2.2 两组心脏超声心动图指标变化情况
见表2，在溶栓后1周PCI组和对照组各项心脏超声指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，溶栓后6个月，对照组的左室舒张末内径(LVEDD)，左室收缩末内径 (LVESD)较前明显升高(P<0.05)，左室射血分数(LVEF)明显下降(P<0.05)；而PCI组LVESD下降，LVEF明显升高(P<0.05)。两组LVEF比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
由于静脉溶栓有快速、简便、经济的特点，而直接PCI受条件限制较多，故静脉溶栓仍是治疗STENT的较好选择，但仅50%～70%的患者在治疗90 min内血流恢复至TIMI 2～3级，其中至TIMI 3级者20%～30%[2]，所以静脉溶栓时大多数AMI未能有效开通相关血管，溶栓后的高度残余狭窄又使再梗死率和再缺血发生率较高[3]。而溶栓后再予延迟PCI能否令AMI患者进一步获益是有争议的。有研究证实，延迟PCI再开通梗死相关血管(IRA)，尽管不能有效减少心肌梗死面积，但能保护心功能，降低心脏事件的发生率，改善长期预后[4]，国内也有研究显示AMI后予延迟PCI或予静脉溶栓后延迟PCI可改善慢性左心室重构，改善左心功能，降低近远期心脏不良事件发生率，改善预后[5-9]。
本文研究表明，在治疗STEWT方面，溶栓后延迟PCI组与单纯静脉溶栓比较在减少心脏不良事件发生、减轻心室重构及增加左心室收缩功能有较好的效果，达到更好改善AMI患者预后的目的。获益的原因可能在于：①单纯静脉溶栓对IRA的开通很不充分，延迟PCI弥补了它的不足。②心肌梗死溶栓再通后，梗死区仍有大量存活心肌，血运重建后，能更好改善心肌灌注，存活心肌缺血改善，抑制心室重塑，改善心室收缩功能。
[参考文献]
[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志,1996,24(6):328-329.
[2]Robrts W,Kragel A,Gertz S,et al.Coronay arteries in unstable angina,acte myocardial infarction and sudden coronary death[J]. AmJ Cardial,1994,127:1588-1593.
[3]Grines CL,Browne KF,Marco J,et al.A Comparison of immediste angioplasty with thrombdytic therapy for actte myocardial infarction[J] ......
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