小剂量沙利度胺联合VADM方案治疗多发性骨髓瘤的临床研究(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(3241KB，3页)。
1.3 疗效评定
采用EBMT疗效标准评价疗效，主要分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、轻微反应(MR)、无变化(NC)和疾病进展(PD)，总有效率为CR、PR、MR之和。每疗程前均进行详细的体格检查，行X线胸片、心电图、骨髓穿刺、血清免疫固定电泳、血清免疫球蛋白水平测定、血尿本周蛋白电泳、24 h尿蛋白定量、肝肾功能、血糖及血常规检查。化疗期间及化疗后复查血常规、肾功能，监测4个时间段血糖，每日测量血压2次。详细询问不良反应并记录，按NCI-CTC分级标准判断不良反应。
1.4 统计学分析
所有数据采用统计学软件SPSS 11.5进行分析,两组间率的比较采用两独立样本比率的χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效
T-VADM组CR率为18.2%，总有效率为86.4%，VAD组没有CR患者，总有效率为61.1%。两组疗效经统计学检验，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2不良反应
2.2.1 感染情况T-VADM组总感染率为22.7%，VAD组总感染率为44.4%。两组经统计学检验，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.2.2 中性粒细胞和血小板计数减少情况T-VADM组中性粒细胞减少率为54.5%，VAD组为27.8%，T-VADM组血小板减少率为40.9%，VAD组为16.7%，两组经统计学检验差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。虽有统计学意义但T-VADM组没有出现严重的中性粒细胞和血小板计数减少，都能安全渡过骨髓抑制期。
2.2.3 其他不良反应T-VADM组4例出现恶心、上腹痛，无伴排黑便，给予奥美拉唑静滴后症状减轻；肝功能出现轻度转氨酶升高者3例，加用复方甘草甜素后很快恢复正常；未发现肾功能损害加重；无心电图异常；6例有手指发麻感觉，4例觉腹胀，便秘，予通便处理后症状减轻。VAD 组有5例出现恶心、上腹痛、排稀烂便，需要激素减量症状才缓解；2例出现水钠潴留，予呋塞米利尿治疗后症状消失；未发现肝肾功能损害及心电图异常；8例出现精神亢奋、失眠等神经系统副作用。
3 讨论
多发性骨髓瘤(MM)以产生单克隆免疫球蛋白的单克隆浆细胞恶性增殖为特征。由于患者发病年龄较大，一般自身条件较差或无条件行自体造血干细胞移植，对大多数患者而言，化疗仍是本病的主要治疗手段。常规化疗的有效率为40%～60%，完全缓解率低于5%，中位存活期不超过3年。约25%的患者能存活5年以上，存活10年的MM不到5%。因此临床上需要寻找一种具有不同机制，疗效肯定，不良反应更小的治疗措施。
马法兰(苯丙氨酸氮芥)是一种细胞周期非特异性药物，是氮芥取代的苯丙氨酸异构体，可烷化核酸和蛋白质，与DNA呈交叉联结，亦可使DNA与蛋白质间交叉联结，抑制细胞呼吸及氧化磷酸化，从而抑制肿瘤细胞生长。
VAD方案主要作用是大剂量的激素抑制骨髓瘤细胞中IL-6的mRNA 表达，而IL-6的产生与骨髓基质细胞密切相关, IL-6 是人骨髓瘤细胞增殖的主要生长因子，由此推测激素可能通过阻断IL-6支持网络而诱导浆细胞凋亡[5-7]。但此方案缓解期短，且由于长期大剂量应用激素，副作用明显。
沙利度胺治疗MM，一方面主要是通过抗肿瘤血管生成发挥作用：它能降低血管内皮细胞生长因子的血浓度(血管内皮细胞生长因子在促进小静脉、微静脉通透性增加、血管内皮细胞分裂、增殖以及诱导血管形成等方面起着重要作用)，减少瘤细胞的血液供应，减少瘤细胞的增殖；另一方面它是通过免疫调节机制发挥作用，其免疫调节主要包括以下几个方面[3]：①上调血管内皮细胞的VCAM21(CD106)、ICAM21(CD54)等黏附分子的表达；②抑制TNFα的表达、增加白细胞介素210(IL210)的表达；③通过与TH1、TH2细胞相互作用而对白细胞介素24(IL24)、白细胞介素25(IL25)及干扰素2γ(IFN2γ) 的表达产生影响；④通过刺激细胞毒性T细胞而增加细胞免疫；⑤增加CD4+及CD8+ T细胞的数量并增加血浆可溶性白细胞介素22受体(sIL22R)的水平[8]。沙利度胺、马法兰以及VAD有不同的抗肿瘤增生机制，我们在本研究中应用T-VADM方案，就缓解的程度来看，T-VADM方案4/22(18.2%)患者达到CR的疗效，而VAD组无一例患者达到CR的疗效。目前越来越多的研究证实，MM缓解程度的高低与其长期存活有着密切的联系[9-10]。缓解程度越高，存活期越长。从笔者的观察可以推测T-VADM方案可以使这部分患者获得相对长的存活期。在缓解骨痛，以及骨损害的发展也都显示优越。在副作用方面，由于沙利度胺只选用小剂量，因而在腹胀、便秘、疲乏、嗜睡、周围神经病变方面都不明显，患者显示出很好的耐受能力。激素笔者选择了短疗程，因而与经典VAD方案相比，无论院内还是社区感染都要减少，水钠潴留、高血压、高血糖、失眠、胃肠道反应等不良反应没有出现或只呈一过性。马法兰有一定的骨髓抑制作用，与VAD方案相比，T-VADM方案致白细胞、血小板减少较明显，P<0.05，但副作用均在停药后2周内恢复，未见永久性造血干细胞损害和治疗相关性死亡。也由于马法兰对肾功能和对造血干细胞影响，对初治肾功能不全严重和以后打算行自体干细胞移植患者，可选择用T-VAD方案。有资料表明，沙利度胺联合化疗可增加深静脉血栓(DVT)风险，发生率为10%~30%，但本组研究患者无一例发生DVT，可能亚洲种族与欧美种族遗传差异有关，亦可能与沙利度胺剂量较小有关[11]，可以在增加病例后作进一步的研究。目前，由于硼替佐米(万珂)、雷利度胺等的出现，以及造血干细胞移植技术的日趋成熟，多发性骨髓瘤的治疗已经取得了很大的进展，但结合基层医院的具体情况，小剂量沙利度胺联合改良VADM方案由于治疗缓解率高，副作用小，值得进一步的临床推广[12]。
[参考文献]
[1]苗文春.沙利度胺联合DVD方案治疗老年难治性多发性骨髓瘤的疗效观察[J].现代实用医学,2011,23(2):187-188.
[2]刘国新,苏楠,柴静媛.沙利度胺联合马法兰和泼尼松治疗多发性骨髓瘤30例疗效观察[J].中国医科大学学报,2011,40(3):282-283.
[3]王耀辉,张颖,秦英.沙利度胺抗肿瘤作用的研究进展[J].中国肿瘤,2011,20(3):209-212.
[4]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京:北京科技出版社,1998:370-380.
[5]Alexanian R, Dimopoulos MA, Delasalle K, et al.Primary dexamet hasone t reatment of multiple myeloma[J].Blood,1992,80(4):887-890.
[6]纪冬梅.沙利度胺联合化疗治疗多发骨髓瘤临床分析[J].中国社区医师·医学专业,2011,13(10):193-194.
[7]邱宏春,孔荣,吴鹏飞,等 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(3241KB，3页)。