穿刺引流术治疗基底节血肿临床分析
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[摘要] 目的:探讨穿刺引流术治疗基底节血肿的适应证及疗效。方法:分析2004年1月～2009年1月采用穿刺引流术治疗的64例基底节血肿患者的临床资料。结果:24 h内血肿清除达30%～50%,72 h内清除达80%以上。按日常生活能力评估(ADL)分级Ⅰ级11例,Ⅱ级15例,Ⅲ级18例,Ⅳ级14例,Ⅴ级2例。死亡4例。结论:穿刺引流术操作简单、损伤小,适宜于出血量为20～50 ml、病情稳定的患者。
[关键词] 基底节血肿;穿刺引流;临床分析
[中图分类号] R651.1+1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-169-02
高血压脑出血是神经外科常见疾病,是急性脑血管疾病最严重的并发症。对高血压脑出血的外科治疗有不同的方法。近年来,随着临床和实验研究的不断深入,以及诊治手段的改进,微创清除血肿的方法以其创伤小、操作简便的优点,已日益受到瞩目[1]。本院神经外科2004年1月～2009年1月采用穿刺引流方法治疗基底节血肿患者64例,取得较好疗效,报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
所选资料中,男38例,女26例,年龄42～89岁,平均63.4岁。52例患者有明确高血压病史,18例出血破入脑室。出血量经多田公式计算,20～30 ml为6例,30～50 ml为47例,50～70 ml为11例。
1.2 入选标准
①基底节血肿,术前病情稳定,血压易于控制;②出血量为20～50 ml,中线移位<5 mm,无脑疝;③发病6 h以上;④老年患者适应证适当放宽。
1.3 方法
依据CT定位,标记最大血肿层面,避开重要血管及功能区,于血肿中心距头皮最近处,局麻后切开头皮2～3 cm,乳突拉钩牵开,颅钻钻孔。内径3 mm带2～3个侧孔的硅胶引流管,在导针引导下,平行血肿最大层面置入,深度以过血肿中心达血肿2/3厚度为宜,引流管侧孔必须位于血肿内。抽吸出液态血肿,将尿激酶10 000 U+0.9%氯化钠溶液5 ml注入,夹管保留2 h后,开放引流1～2 h,每天4～6次。动态复查CT。至引流液颜色转淡,残余血肿量<10 ml拔管。出血破入脑室者加做脑室外引流,脑脊液循环通畅后,拔除脑室引流管,行腰大池引流。术中有新鲜出血则注入凝血酶1 U,夹管10 min后复查CT,若血肿无明显增加则继续引流,血肿增加明显必要时转开颅手术。
2 结果
64例患者24 h内血肿清除达30%～50%,72 h内清除达80%以上。2例患者术中出血,注入凝血酶夹管10 min出血停止,1 h后复查CT血肿无增加,遂开放引流。2例再出血,动态复查CT,血肿较第1次无增加,继续引流。按日常生活能力评估(ADL)分级Ⅰ级11例,Ⅱ级15例,Ⅲ级18例,Ⅳ级14例,Ⅴ级2例。死亡4例,其中,1例为男性患者85岁,术后72 h血肿基本清除干净,术后12 d死于多器官功能衰竭;1例术后15 d死于肺栓塞。
3 讨论
高血压脑出血发病急,进展快,死亡率、致残率均高。外科治疗的主要目的是通过手术的方式清除血肿,缓解血肿形成的颅内高压及脑血流下降和脑组织缺血、缺氧,同时,清除血肿可防止其产生的毒性物质对脑组织的继发性损害,并控制破裂血管的活动性出血,使患者平安、平稳度过危险期[2]。传统开颅血肿清除术,手术创伤大,脑组织牵拉、破坏重,反复电灼止血者,术后水肿面积大,出现梗死软化比率高、面积大[3],且经济代价大。而穿刺引流术操作简单,局麻下即可进行,对脑组织损伤小,减少了血液释放进蛛网膜下腔的机会,术后脑血管痉挛轻、水肿反应轻。缺点是不能一次清除血肿解除脑受压,其次是不能有效止血,早期手术有再出血的可能。
该方法适用于出血量为20～50 ml(老年患者可放宽)、中线移位<5 mm、病情稳定无脑疝的患者,尤其适应于基础疾病多、身体条件差、不能耐受开颅手术的老年患者[4]。术前考虑出血位动脉畸形(AVM)或动脉瘤所致者,或术前有脑疝及出血量巨大者,不宜采用本方法。传统认为幕上出血<30 ml者不需要手术治疗,但笔者认为出血量为20～30 ml者采用本手术,可显著缩短治疗时间,且损伤代价极小,节省治疗费用。老年患者因多有脑萎缩,根据实际情况,若脑疝出血量小也可考虑采用该方法。
目前高血压脑出血的手术时机仍有争议。研究表明,高血压脑出血多于出血6 h内停止,6 h后血肿很少有再增大者,因该方法不能有效止血,故笔者认为出血后6 h手术为宜。
手术时应注意:①穿刺点选取血肿最大层面,避开重要血管及功能区。②术前准确计算,引流管尽量经过血肿中心,置入深度以超过血肿中心达2/3厚度为宜。③引流管内径不可过细。④引流管侧孔必须置于血肿内,以免脑组织堵塞引流管,尿激酶不能进入血肿腔。
术后控制收缩压在130～150mmHg为宜,过高易再出血,过低易因脑供血不足导致脑梗死。烦躁不安者可适当给予镇静药物,但必须密切观察患者的生命体征变化,随时动态复查CT,以免贻误病情。保持呼吸道通畅,必要时早期行气管切开以利通气。术后早期置胃管,以便于观察患者有无应激性溃疡出血及经胃管给药,48 h后鼻饲流质食物 ......
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