锁定解剖钢板联合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折(2)
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1.4 术后处理
术后常规使用抗生素治疗3～5 d,注意外固定支架钉道护理,术后第2天起指导关节被动活动,复查X线观察骨折复位情况,术后7 d把外固定支架调至功能位,14 d伤口拆线后拧松外固定支架关节螺丝,使其动力化,开始腕关节30°范围内的主动屈伸锻炼。若有克氏针固定,术后4周视X线复查情况拔除。术后6～8周拆除外固定支架,指导更大范围的腕关节活动。
1.5 康复标准
疗效标准骨折愈合情况采用X线片来评估。功能评定采用Dienst功能评估标准[2],见表1。
2 结果
25例患者1例术后肿胀加重,予加保护性腕关节支具固定,延迟功能活动时间,并予脱水、照灯等对症处理后好转;1例锁定钢板螺钉切出关节腔,予拆除内固定,维持石膏托外固定6周后拆除开始功能锻炼,3个月后拆除外固定支架;2例非锁定钢板发生螺钉松动,半年后取出螺钉。术后25例随访6个月～2年,运用Dienst功能评估标准,优19例,良4例,中2例,效果满意。
3 讨论
3.1 桡骨远端粉碎性骨折
是桡骨远端骨折的一种特殊类型,多见于骨质疏松的老年患者,也可见于遭受高处坠落致伤或交通伤的中青年,骨折多涉及关节面,与胫骨远端粉碎性骨折(pilons骨折)相类似,其常见的并发症有:骨折畸形愈合,肢体短缩,关节僵硬畸形,创伤性关节炎等[3]。
因为该类型骨折不易复位,复位后也不易固定,石膏托、夹板等外固定容易发生骨折再移位,或角度丢失,所以近年来主张此类骨折行手术治疗的学者越来越多[4]。
凡涉及关节面的骨折均要求解剖复位,这是AO理论治疗骨折的一个重要原则[2]。既往研究证明桡尺骨远关节存在2 mm的间隙或者关节面塌陷超过2 mm时,易影响腕关节功能并导致骨性关节炎的发生[5]。然而桡骨远端粉碎性骨折通常粉碎程度严重,单纯用钢板螺钉或克氏针固定往往容易造成术后出现高度或角度丢失,即使是锁定钢板也会出现螺钉切出关节腔的现象,最终导致手术失败。笔者认为,用外固定支架加锁定钢板固定,是治疗桡骨远端粉碎性骨折的有效方法。应用外固定支架可在骨折复位前预置或上好内固定后安置,起到一个良好的纵向牵拉的作用,对防止肢体短缩或关节面再塌陷有很好的效果;带活动关节的外支架可术后2周松开关节固定螺丝,开始小范围的关节屈伸活动锻炼,以利功能早期恢复。早期的功能锻炼能有效刺激纤维骨痂生长,使骨折快速稳定,在术后6～8周即可考虑拆除外固定支架。
而锁定钢板号称“内固定支架”,是因为螺丝钉与钢板成为一体,不容易出现螺钉松动而导致骨折移位,对于肢体远端粉碎性骨折是最佳应用指征。而且因为其“内支架”的作用,钢板不需贴骨皮质,不需要广泛剥离骨膜及周围软组织,对骨折的愈合及后期关节功能的恢复有莫大的帮助。在本案中笔者尝试为8例患者不切开或有限切开旋前方肌放置掌侧锁定板,同样取得较好的复位效果。锁定钢板用于远端粉碎性骨折的较常见并发症是螺钉容易切出关节腔,这是由于术后肌肉、关节及韧带的纵向收缩,或不适当的早期关节活动所致。而应用外固定支架与锁定钢板相配合使用,则可有效减少此类并发症的发生,本案中25例仅出现1例螺钉切出。
3.2 关于内固定的几个问题
①强调切开前的手法复位,因为麻醉成功后肌松下复位相对较容易,在C臂机X线透视获得大体的骨折复位,经皮克氏针临时固定对切开后的术程缩短和简化有很大的帮助。②尽可能不切开或有限切开旋前方肌,即使切开后要修复,因为它对术后腕关节功能恢复很重要。③注意微创操作,切开后用血管钳或小骨膜剥离器撬拔复位,手法要轻巧;打入螺钉最好沿胫骨关节面插2～3板钝头细克氏针入关节腔,作为安全标志,掌侧固定钉要顺掌倾角小心旋入。④尽量少用螺钉、钢板仅起一个支撑作用,千万要摒弃“坚强固定”的想法。⑤体形偏瘦者或年老骨质疏松严重者可选用非锁定解剖板。⑥若有类似Barton骨折的背、掌侧2块完整骨块,则可直接用1或2枚螺钉(或空心螺钉)固定,再加外固定支架。⑦关于植骨,笔者一向不热衷于植骨(即使是植自体骨),除非出现很大的缺损腔,或内固定无法支撑塌陷的关节面,近年的相关研究表明,一定范围内骨折缺损完全可以被后来的血肿机化所填充,骨折愈合的速度也许比可能带来排斥反应的植骨还要快,对于桡骨远端骨折所造成的这种小范围骨缺损多数可以不植骨。
3.3 关于早期功能锻炼
手术的成功是治疗成功的一半,功能锻炼是治疗成功的另一个关键。作为一名骨科医生,业务的重点不应只放在如何做手术上,而应放在如何尽早尽好地恢复患者伤肢功能上。这点往往为现代忙碌的骨科医生所淡忘,通常把功能康复完全划拔理疗科负责,其实对于如何全面地恢复患者伤肢的功能,主管医生也许比一名出色的理疗师还要来得容易。Leung等[6]的研究指出,用LCP固定后的桡骨远端骨折在轴向载荷的传导上与完整的桡骨相比,差异无统计学意义。本案中笔者鼓励患者早期功能锻炼,在有效的内固定加外固定下术后第1天即指导手指掌指关节功能锻炼,术后7 d把支架调至功能位,术后14 d伤口拆线后即调松支架关节,开始有限度的腕关节屈伸锻炼,以后逐渐加大限定范围,术后6～8周即可拆除外固定支架开始更大范围的锻炼,结果表明早期锻炼对伤肢功能恢复有很大帮助,全部患者对治疗结果满意。
3.4 关于外固定支架早期固定角度
有文献认为应根据骨折移位的方向而设定支架固定角度,如掌侧移位者固定于腕背伸位,背侧移位者固定于掌屈位。笔者认为不论何种骨折移位,外固定支架均应早期固定于中立位,因为中立位屈伸肌腱处应力最平衡,接近于休息位,最有利于软组织的恢复,而且骨折已经重新排序,有内固定的有效支撑,无需再通过屈伸肌键的压迫才能维持其稳定性。
3.5 关于外固定支架早期动力化
关于外固定支架早期动力化,笔者未做规范的对比试验,一般认为动力化外固定支架在腕关节早期活动中不影响骨折的稳定性[7-8]。本案中笔者14 d左右动力化,无一例出现骨折再移位。
[参考文献]
[1]Ruedi TP, Murphy WM.骨折治疗的AO 原则[M].戴尅戎,荣国威,王满宜,译.北京:华夏出版社, 2003:360.
[2]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distalradius fractures[J]. Clin Orthop,1997,13(38):160-171.
[3]Gutow AP.Avoidance and treatment of complications of distal radius fractures[J].Hand Clin,2005,13(21):295-305 ......
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