皮肤科临床路径的应用及变异分析
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[摘要] 目的 探讨皮肤科开展临床路径工作的特点。 方法 介绍皮肤科近两年入径病种、入径病例的选择和路径治疗的实施，并对临床路径治疗过程中发生的变异进行分析。 结果 皮肤科适宜临床路径管理病种较多，通过路径管理可提高患者满意度，但存在变异较多等不足。 结论 皮肤科临床路径实施应针对不同年龄段、不同阶段进行持续的动态管理以减少变异的发生。
[关键词] 临床路径；皮肤科；应用；变异
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)05-0126-02
公立医院改革是一项民生工程，是社会关注的热点；临床路径(clinical pathway，CP)是推动医院改革的重要一步，规范化的CP实施和管理才能保证预期效果。大量国内外医院的经验表明通过单病种CP管理可以规范医疗行为，在保证医疗质量的前提下可以合理控制医疗费用[1-4]。我科从2010年3月起开始启动CP管理工作，选择带状疱疹、寻常型天疱疮、皮肌炎、重症多形红斑型和大疱性表皮坏死松解型药疹作为路径管理病种，本文现就我科CP在路径病种治疗中的应用进行简要介绍，并分析皮肤科CP工作的特点。
1 资料与方法
我科自2010年3月起所有住院的入径病种患者，包括带状疱疹、寻常型天疱疮、皮肌炎、重症多形红斑型、大疱性表皮坏死松解型药疹、系统性硬化病和寻常型银屑病，除外有复杂、严重的并发症或合并急需治疗的其他疾病者，入径疾病诊断明确且签署路径治疗知情同意书者均进入CP管理。各入径病种的诊断均按赵辨《中国临床皮肤病学》诊断标准[5]。入径患者签署路径治疗知情同意书后进入CP治疗过程，按卫生部下发的临床路径要求在相应的住院日进行需要的化验、检查和治疗。在患者疾病恢复至临床痊愈、患者因其他疾病转科或患者要求出院经主管医师判断可以出院者，在路径规定时间正常完成路径治疗或由于各种原因变异结束路径治疗。变异分析采用变异率(%)和构成比(%)为指标，变异率=变异患者例数/入径患者例数，构成比=各种变异例数/总变异例数。
2 结果
2.1 皮肤科CP病种的特点
皮肤科疾病种类繁多，选择合适的CP病种非常重要，我科入径病种最初为带状疱疹、寻常型天疱疮、皮肌炎、重症多形红斑型和大疱性表皮坏死松解型药疹，涵盖感染性皮肤病、大疱性皮肤病、自身免疫性疾病和过敏性皮肤病，这四种皮肤病诊断标准相对容易掌握，临床表现特征明显，实验室检查特异性强，发病原因认识统一，治疗有相对统一的流程，较易形成诊疗模式。带状疱疹疼痛剧烈；天疱疮皮损尼氏征阳性，糜烂面长期不愈，疼痛明显；皮肌炎可并发肿瘤，引起肌痛、肌无力；重症药疹患者体无完肤，可合并内脏功能障碍[5]，均需要住院治疗，并严重影响患者的生活质量。近2个月新增加了系统性硬化病和寻常型银屑病为CP管理病种，这两种疾病也与上述四种疾病一样较易形成诊疗模式，且严重影响患者的生活质量。
2.2 变异的种类及原因分析
我科从2010年3月起住院入径病种患者462例，变异214例，变异率46.3%，变异患者中男98例，女116例，年龄6～81岁。变异的种类依据变异的性质可分为促进患者疾病转归的正性变异和导致住院天数及费用上升的负性变异；依据发生的时间分为入院前变异、住院期间变异、出院变异(提前或延迟出院)、出院后变异；依据变异来源分为疾病转归相关、与患者需求相关、与医护人员相关、与医院系统相关及退出；依据变异管理难易程度分为可控变异和不可控变异[6]。变异原因情况见表1。
3 讨论
CP实施以来，入径患者的住院天数、药品费用、住院总费用均较未入径患者有所降低，病人的满意度有所提高，但医护人员的工作量有所增加。在整个诊疗过程中，CP的应用可以使患者得到最恰当、最佳流程的治疗和护理，同时也可以充分利用医院的人力、物力资源，提升合作精神，降低医疗费用和医疗风险，增加与患者的沟通，减少医疗纠纷的发生。
根据我科进行的CP管理工作，发现目前皮肤科入径的六种皮肤病有其各自不同的临床特点，患者有其不同的临床期望，根据疾病特点及CP管理中出现的问题总结如下。①不同年龄组带状疱疹和皮肌炎患者平均住院日差别较大。带状疱疹是一种神经受累的病毒感染性疾病，大部分患者经抗病毒和营养神经治疗后皮疹恢复良好，年轻患者多能提前出路径，但神经症状恢复较慢，尤其老年患者，经常延迟出路径。皮肌炎临床分为成人多发性肌炎、成人皮肌炎、皮肌炎与恶性肿瘤伴发、皮肌炎与其他结缔组织病伴发和儿童皮肌炎，儿童皮肌炎往往不伴有恶性肿瘤，大部分呈慢性经过，预后良好[5]，多可提前出路径，提示CP管理需根据疾病的临床特点按年龄组细分，这样能更好地控制变异率。②寻常型银屑病治疗方案不易形成模式，且疗效差异较大。寻常性银屑病是一种慢性炎症型红斑鳞屑性疾病，治疗效果个体差异较大，尤其部分患者常年患病，对常规治疗反应差，容易出现延迟出路径，提示CP管理需根据疾病的特点、病情轻重给予不同治疗方案。③病情复杂、系统受累严重的重症药疹和系统性硬化病需多科室会诊，容易因转科发生变异。重症多形红斑型和大疱性表皮坏死松解型药疹为药疹中最严重的类型，患者可合并感染、肝肾功能紊乱、内脏出血甚至死亡[5]。系统性硬化病除皮肤外还可累及消化道、呼吸系统、心脏及肾脏等重要脏器[5]，治疗中常出现需多学科合作的情况，提示CP管理应纳入多科室合作治疗患者的相关管理措施。④病程慢性的疾病复诊时往往不纳入CP管理，或纳入CP管理后容易发生变异。寻常型天疱疮是严重且常见的天疱疮类型，初诊患者多能按路径完成治疗，但复诊患者情况复杂，病情稳定者多提前出路径，病情加重者多延迟出路径。这种情况在慢性病程的银屑病、皮肌炎、系统性硬化病中也常见到，提示对慢性疾病CP管理应区分初诊和复诊患者，给予个体化的诊疗方案。
针对我院皮肤科CP实施的现状，作者提出以下问题及建议： ①目前卫生部发布的皮肤性病专业单病种CP数目局限，我科进行CP管理的病种仅有6种，然而迄今为止已经命名的具有不同临床特点的皮肤及附属器疾病多达2000余种，其中常见病种有19类100余种，所以在皮肤性病专业进一步增加CP管理病种数量势在必行。②皮肤科患者就诊具有“大门诊，小病房”的特点，适当增加门诊就诊常见病种如痤疮、白癜风、荨麻疹、手足癣、甲真菌病等的CP管理很有必要。③金迎迎[7]指出在中国开展CP一定要结合中国的国情，使CP的实施本土化。皮肤病在中国普通百姓观念中不被重视，很多患者病情较重、反复发作才到医院就诊，使得原本可以按照CP进行常规治疗的疾病变得病情复杂，导致单一的CP在复杂病情的诊治方面“力不从心”。④Sanjay Saint等[8]对临床路径实施后的12个月进行随访，并对随访期间的资源利用率进行评估，结果认为，除了哮喘病外，其他疾病的临床路径在随访期间的资源利用率均未有明显下降。但目前我科进行的CP管理中没有涉及患者的随访，然而皮肤病大多病程漫长，需长期随访，建议CP管理中增加疾病随访的管理。⑤已经制定的CP随着时间的延伸，在临床工作中可能存在各种新问题，要求CP不断改进，从而提高CP的管理水平和运行质量 ......
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