血液灌流联合连续性肾脏替代治疗对急性重度有机磷农药中毒患者炎症因子的影响(2)
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参见附件。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择温岭市第一人民医院2007年1月～2012年1月 收治的AOPP患者42例，其中男 18例，女24例；年龄16～66岁，平均(38.35±6.92)岁。重度农药种类：敌敌畏11例，乐果9例，甲胺磷9例，草甘膦6例，氧化乐果3例，复合农药2例，辛硫磷2例。所有患者均符合重度AOPP的诊断标准[2]：有典型毒蕈碱样和胆碱样中毒症状；全血胆碱酯酶活力(h—ChE)均低于30%，临床有肺水肿、昏迷、呼吸衰竭等表现。将28例行HP联合CRRT治疗的设为治疗组，将因经济原因未行HP联合CRRT治疗的14例设为对照组。两组在性别、年龄、全血胆碱酯酶活力等方面差异无统计学意义(均P > 0.05)。
1.2 方法
两组患者均给予彻底洗胃、催吐、导泻、利尿、护肝、纠正电解质酸碱平衡、阿托品针微泵维持等治疗。治疗组在此基础上给予HP联合CRRT治疗，使用瑞典Gambm公司生产150c碳肾，采用股静脉行单针双腔管穿刺建立血管通路；CRRT治疗3～7 d，每次8 h，HP治疗1～3 d，每次2 h，采用贝朗Dilpact CRRT机。
1.3 观察指标
采用双抗体夹心酶标免疫法(ELISA法)测定IL—4、TNF—α、IL—1β水平含量。IL—4、TNF—α、IL—1β试剂盒购自晶美生物工程公司。操作严格按试剂盒说明进行。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行处理。计量资料以均值±标准差表示，治疗组与相同时间点对照组组间比较采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗后12 h，治疗组IL—4水平较对照组降低(P < 0.05)，TNF—α、IL—1β水平亦较对照组降低(均P < 0.01)；治疗后24 h，治疗组TNF—α、IL—1β水平较对照组降低(均P < 0.05)；治疗前，两组IL—4、TNF—α、IL—1β水平差异均无统计学意义(均P > 0.05)。见表1。
3 讨论
AOPP是最常见的急性农药中毒，重症AOPP患者的病死率高，而AOPP与炎症介质的关系逐渐成为研究热点。Reinhart等[3]研究发现，炎症递质在重度有机磷农药中毒的发生发展过程中起着重要作用。AOPP患者常出现一系列复杂的病理改变，如细胞内激活系统被启动、促炎因子和抑制炎症因子的相互作用，这些病理改变在MODS过程中起着重要作用[4]，而这些变化以炎症因子的激活最为关键。因此，减少炎症因子的过度释放是成功抢救AOPP患者的关键环节。
CRRT的基本原理是一方面模拟肾小球滤过，将血液中能透过滤器半透膜的部分溶质及水分以对流的形式排出体外；另一方面模拟肾小管重吸收，将置换液补充回体内[5]。CRRT血流动力学稳定，能清除中、小分子物质，尤其是炎性介质如IL—4、TNF—α、IL—1β等，能稳定细胞膜和肺泡膜。有研究显示，有机磷农药进入机体后可激活免疫活性细胞如中性粒细胞、巨噬细胞等而诱发炎症反应，分泌大量的炎性介质如IL—4、TNF—α、IL—1β等；而应用HP能通过吸附作用直接从血液中清除有机磷[6]，迅速降低血液内的有机磷浓度，防止在体内继续被吸收，达到有机磷的清除，有效降低炎症介质。HP与其他血液净化措施同时或先后联合使用可称为序贯血液净化。应用HP联合CRRT治疗不仅能够继续清除毒素，防止毒素浓度反跳导致的“二次中毒”，避免临床症状反复；还能达到有效清除中小分子毒素、炎症介质，维持水电解质和酸碱平衡，调整内环境的稳定作用，为后续治疗创造有利条件。
Koo等研究发现，CRRT可以通过减少AOPP患者MODS及循环衰竭而降低早期死亡率，延长生存时间，而这种作用可能是通过减少炎症因子来实现的。本研究发现，治疗后12 h，治疗组IL—4水平较对照组降低(P < 0.05)，TNF—α、IL—1β水平亦较对照组降低(均P < 0.01)；治疗后24 h，治疗组TNF—α、IL—1β水平较对照组降低(均P < 0.05)，提示HP联合CRRT治疗可以清除过量释放的炎症介质，不仅对预防AOPP发展为多脏器功能衰竭(MODS)起到巨大的作用，而且降低了患者的痛苦和住院时间。
综上所述，HP联合CRRT可明显抑制AOPP患者血清炎症细胞因子IL—4、TNF—α、IL—1β的释放，具有抗炎作用；通过对炎症因子的清除作用，为临床综合救治AOPP提供了新的方法。但是，由于CRRT治疗费用较高，因此临床医生在应用时应注意权衡利弊。
[参考文献]
[1] 邓凤英. 血液灌流联合连续性静脉血液滤过治疗急性重症中毒患者的疗效观察和护理[J]. 护士进修杂志，2011，26(8)：752—754.
[2] Ai P，Fan QM，Lan FS，et al. Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patientswith acute severe dichlorvos poisoning[J] ......
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