丙泊酚氯胺酮在LC硬膜外麻醉中的应用
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【摘要】 目的 旨在探讨静脉辅助在硬膜外麻醉中的作用。方法 80例胆囊炎胆结石患者入室后开通两路静脉输液，麻醉前监测，硬膜外麻醉效果满意后手术开始，同时静脉点滴丙泊酚中/长链与氯胺酮。手术结束停气腹时停丙泊酚中/长链与氯胺酮。观察在麻醉前、“丙氯”辅助前、“丙氯”辅助后三种情况下的生命体征。结果 “丙氯”辅助前比麻醉前收缩压、舒张压和心率是稍有下降的，血氧饱和度比麻醉前高。“丙氯”辅助后即手术开始生命体征变化不大，差异无统计学意义。结论 硬膜外麻醉下适当的静脉辅助对生命体征影响不大，而且有助于手术的顺利进行，亦可进行LC。
【关键词】 硬膜外麻醉；静脉辅助；丙泊酚中长链；氯胺酮
全麻下进行LC既安全又有利于手术，但硬膜外麻醉也一样能达到满意效果[1]，只是得需要适当的静脉辅助。本研究旨在探讨适当的静脉辅助硬膜外麻醉也可达到全麻的效果，便于基层医院的应用及困难患者的麻醉。现将笔者所在医院80例硬膜外麻醉加静脉辅助进行LC的麻醉体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男48例，女32例，年龄38～77岁，体重40～100 kg，术前检查一般状态尚可，肝肾功能无异常，其他化验检查均无异常，脊柱正常生理弯曲，无硬膜外麻醉禁忌证。心功能Ⅰ～Ⅲ级，心电图示：ST—T改变6例，完全性右束支传导阻滞6例，偶发室上性期前收缩2例。
1.2 麻醉方法 与管理 麻醉前给予氟芬合剂全量，入室后开通两路静脉输液，ECG 、NBP、SpO2、P、R全程监测监测后右侧卧位下行硬膜外麻醉穿刺，间隙选 T9—10，穿刺成功后给予试验量2%的利多卡因2～5 ml，向上置管3～4 cm (间隙也可选T10—11，向上置管5 cm)，平卧吸氧5 min 后继续给药。给药方式及用药量根据试验量达到的效果、患者状态、年龄、体重、心功能决定。硬膜外麻醉起效后消毒、铺无菌巾、准备器械，此时麻醉时间已到，效果满意摆体位，同时静脉点滴“丙氯”合剂(配方为：20 mg氯胺酮+100 mg丙泊酚中/长链+100 ml 0.9%氯化钠注射液，以下简称“丙氯”)，患者入睡后手术开始同时减慢滴速。
整个手术严密监护ECG 、NBP、SpO2、P、R，备麻醉机面罩吸氧同时备好麻黄碱和去甲肾上腺素。并做好麻醉前、“丙氯”辅助前、“丙氯”辅助后NBP、SpO2、P、潮气量的记录(潮气量只是大概值，面罩扣严看皮球的幅度)。停气腹时即停“丙氯”。等手术结束时患者刚好完全清醒。整个手术无术中知晓及呼吸道梗阻，如果静脉辅助过深造成梗阻可用口咽通气道，不用托下颌。潮气量减小但够用，面罩吸氧即可。一位主治麻醉师即可胜任。
2 结果
本组病例除1例硬膜外穿刺未成功和2例硬膜外麻醉效果不好加深静脉辅助外，均达到满意效果。术中患者的生命体征变化见表1。血压在麻醉后是稍有下降的，但在“丙氯”辅助前、后变化不大，差异无统计学意义。心率在“丙氯”辅助前后变化不大，差异无统计学意义。血氧饱和度在吸氧前后有统计学意义但在“丙氯”辅助前、后变化不大，差异无统计学意义(P>0.05)。潮气量在“丙氯”辅助前、后有变化但不大。
3 讨论
LC硬膜外麻醉最主要有两点：①硬膜外麻醉效果必须完善，肌松好。②静脉辅助深度适当。同时如果效果不好辅助不当LC硬膜外麻醉有弊其端：①腹式呼吸，影响术者操作。②潮气量减小，呼吸末CO2分压升高，易导致CO2蓄积。③肌松不好气腹受限。但掌握好要点就能克服弊端。
腹腔镜手术对麻醉的要求比常规手术高[2]，而腹腔镜手术对硬膜外麻醉的要求就更高，是麻醉师水平的体现。麻醉效果要比其他手术麻醉效果好。例如大切口腹部手术，如硬膜外麻醉效果不好，可加深静脉辅助，甚至可静脉点滴氯化琥珀胆碱，但腹腔镜不允许[3]。硬膜外麻醉平面过广，腹式呼吸重，影响术者操作；硬膜外麻醉效果不好，肌松不好，影响CO2气体进入[4]；静脉辅助过深，腹式呼吸重，术者无法操作，像在做船；同时潮气量减小，易导致CO2蓄积；静脉辅助过浅；无法抑制牵拉反应及CO2气体顺利进入[5]。而本组病例的麻醉方法既能满足两大要点，又同时克服了三大缺点。结果见表1.而本组病例 硬膜外麻醉间隙选T9—10 是为了使麻醉平面下达T10，达到脐部开口无痛的要求，而且能使整个腹部肌松良好，便于CO2气体的进入；在硬膜外麻醉效果满意时，静脉辅助“丙氯”是为了达到一种浅辅助麻醉，减少对潮气量的影响[6]。丙泊酚以吸收迅速、平稳、麻醉易调控、清醒快、且质量高为麻醉所青睐，而少量氯胺酮既不影响呼吸，又能起到镇痛作用，量小易苏醒，两者合用对呼吸影响不大且能浅睡眠，便于术后及时苏醒，既抑制了牵拉反应又无呼吸梗阻，避免了CO2蓄积及腹式呼吸(这里氯胺酮的量可根据硬膜外麻醉效果适当的调整)。而术前给予氟芬合剂起到神经安定作用。缺点是硬膜外起效后血压下降再加上丙泊酚的作用，血压下降幅度稍大。给予麻黄碱或去甲肾上腺素即可调整。事实上气腹对患者呼吸影响不大，笔者曾做过几例在硬膜外麻醉下行LC，清醒状态下进行，患者主诉呼吸不困难，血氧饱和度良好，潮气量有所减小，但是无法克服CO2气体刺激膈肌引起的肩背痛反应。所以静脉辅助对硬膜外麻醉起到一定的协同作用，而且适合的静脉麻醉药加上适当的静脉辅助对生命体征影响不大。通过本组病例的实际体会，笔者认为硬膜外麻醉下适当的静脉辅助行LC可以达到全麻的效果，而且经济，不失为一种很好的手术麻醉方案。
参 考 文 献
[1] 张久祥.不同麻醉方法在腹腔镜手术中的临床应用进展.中国微创外科杂志，2009：825.
[2] 左绪磊.适用妇科腹腔镜学.辽宁科学技术出版社，2004：83.
[3] 翟艳新，江敏林.PET CO2 监测在老年人胸段硬膜外麻醉中的应用 ......
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