肝硬化合并上消化道出血的临床探讨
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【摘要】目的探讨肝硬化合并上消化道出血患者的原因及治疗方法。方法选取2008年8月至2012年2月在本院进行治疗的肝硬化合并上消化道出血患者65例，回顾性分析其临床资料。结果给予内科综合治疗后，65例患者中显效16例(24.6%)，有效45例(69.2%)，无效4例(6.2%)，其中5例出现失血性休克；胃镜检查结果提示肝硬化合并上消化道出血的常见病因有食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、消化性溃疡等。结论EGVB(食管胃静脉曲张破裂)、PHG(门脉高压胃病)、消化性溃疡是肝硬化合并上消化道出血的主要病因；第一时间的胃镜检查并制定有效的治疗方案是提高患者治愈率的最佳途径和正确选择。
【关键词】
肝硬化；上消化道出血；胃镜检查；诊断；治疗
肝硬化门脉高压患者易出现上消化道出血症状，病情凶险，病死率高，发病时伴有大量的呕血和黑便，造成失血性休克或肝功能衰竭甚至死亡，对人体健康危害严重，而如何确定发病的原因，并及时有效的采取针对性的治疗方法对患者的预后至关重要，是顺利救治患者的关键所在。本研究通过总结在安徽省宿州市皖北煤电集团总医院进行治疗的肝硬化合并上消化道出血患者的临床资料，分析治疗及愈后情况。
1资料与方法
1.1一般资料选取2008年8月至2012年2月在我院进行治疗的肝硬化合并上消化道出血患者65例，包括男43例，女22例，年龄34～65岁，平均44.2岁。包括乙型肝炎后肝硬化43例，丙型肝炎后肝硬化8例，酒精性肝硬化12例，其他2例。临床表现：呕血、黑便、上腹部不适、心悸、皮肤黏膜出血等。肝功能Child-Pugh分级：A级30例，B级21例，C级14例。
1.2治疗方法①一般治疗：全部患者术前禁食，卧床休息，监测生命体征，观察呕血与黑便的情况等。②抗休克：补液、扩容，给予升压药，必要时给予输血等抗休克治疗。③用药治疗：采用垂体后叶素作为止血药物，用法与用量：500 ml 5%葡萄糖溶液中加入96 u垂体后叶素，0.2～0.4 u/min静脉滴注；0.9%氯化钠溶液100 ml加入40 mg奥美拉唑静脉滴注，2次/d；并发肝性脑病者用0.5 g门冬氨酸鸟氨酸+250 ml支链氨基酸加入250 ml5%葡萄糖溶液静脉滴注，按照患者病情轻重，1～2次/d。④气囊压迫止血：对药物治疗无效者，可采用三腔二囊管压迫止血。⑤对症治疗：保肝、对症、给予能量、蛋白质、维持水电解质平衡，并进行有效的抗生素预防感染等。
1.3疗效判定标准观察指标：呕血量、黑便量；低血容量改善情况，尿量等。出血停止的判定标准：①24 h内出血停止，无活动性出血且呕血、黑便停止，伴大便转黄为显效。48～72 h内出血停止，无活动性出血且l周内大便转黄色，粪潜血阴性为有效，其余为无效。②内镜证实出血已止，胃管引流液无色。
1.4统计学方法通过SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ.2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
经过正规内科药物治疗，全组65例患者中46例出血停止，大便颜色由黑转为正常，临床治愈；药物配合三腔二囊管成功止血12例，3例因多次出血，肝功差，出血多，抢救无效死亡，5例在药物治疗后止血效果不佳、二次出血，转行外科手术结果4例治愈，1例手术失败死亡。10例患者发现并发肝性脑病，经药物治疗病情好转；4例并发肝功能衰竭，护肝对症治疗后转为正常。
3讨论
肝硬化合并上消化道出血发病急、病情凶险、预后差、死亡率高，占上消化道出血的20%～25%[1]，如何成功施救，提高治愈率降低死亡率，防止并发症尤为重要，是广大医疗工作者长期研究的问题。
资料证实，肝硬化患者出现上消化道出血症状的原因包括：EGVB(食管胃静脉曲张破裂)、PHG(门脉高压胃病)、急性胃黏膜病变、胃溃疡等等[2]。其中50%以上的出血原因在于EGVB(肝硬化患者门脉高压产生侧支循环的存在与建立，引起食道胃底静脉曲张，同时伴有门脉高压性胃黏膜病变)；其次是PHG造成的出血(胃黏膜在高压影响下发生静脉曲张，血液运行速度下降，胃黏膜供氧不足，胃黏膜屏障被破坏，而肝脏不能正常代谢体内毒素，潴留在胃黏膜处，进而引发消化性溃疡，造成肝源性溃疡)。近年来随着胃镜检查的普及PHG的确诊率较前增多。本研究资料中，出血原因中食道胃底静脉曲张破裂出血36例(55.4%)，门脉高压性胃病17例(26.1%)，消化性溃疡9例(13.8%)，胃癌3例(4.7%)。通过内镜观察发现全部患者出现不同程度的EV(食管静脉曲张)，因此，对于上消化道出血合并肝硬化的患者，不能仅考虑EGVB为发病因素，必须及时采取胃镜检查，确定出血原因及出血部位，针对性采取有效治疗方案，提高治愈率，降低死亡率。
上消化道出血的抢救原则[3]是：止血，支持疗法，输液，输血，以防止和纠正休克，其中止血包括药物止血、机械压迫(三腔二囊管压迫)止血，内窥镜下血管栓塞止血和手术止血。药物包括垂体后叶素、奥美拉挫。垂体后叶素属于强效血管收缩剂，能够收缩内脏血管床小动脉和毛细血管前括约肌，控制入门静脉的血流量，降低门静脉压力；收缩奇静脉和胃肠道部分血管，控制内脏血流量，促进破裂部位的血栓形成，达到止血效果，大出血控制率最高达到90%[4]，从而作为治疗上消化道出血的首选药物，缺点在于药物选择性较差，影响全身血流动力学，有一定的毒副作用，如易致心绞痛、心律失常，诱发急性心肌梗死，腹痛、大便次数增多等。鉴于以上原因，垂体后叶索在应用时应注意其并发症的发生，可和硝酸甘油联合用药，可大大减少其副作用的发生。奥美拉唑的作用是促进胃、十二指肠溃疡面愈合，抑制急性胃黏膜病变导致的出血，同时可以抑制胃酸分泌并控制胃酸返流食管，降低对食管胃底静脉曲张破裂出血部位的刺激，防止胃酸腐蚀血管，保护已经形成的血栓和凝血块不被消化溶解而二次出血，进而止血。本研究中均合理应用以上治疗措施，提高冶愈率，降低死亡率。三腔二囊管压迫止血效果肯定，缺点是患者耐受性差，痛苦大，一旦解除气囊压迫再出血率高及压迫部位易发生溃疡等并发症；三腔双囊管压迫放气后约60%会再出血，急诊外科手术病死率高，手术治疗风险极大，内镜下注射硬化剂、套扎也是近年来治疗出血比较好的办法，但对于基层医院，由于技术及设备等的原因不能很好的开展，因此药物治疗仍为肝硬化合并上消化道出的首选方法[5]。
综上所述，肝硬化合并上消化道出血发病主要是由EGVB、PHG、消化性溃疡等导致的，第一时间的胃镜检查并制定有效的治疗方案是提高患者治愈率的最佳途径和正确选择。
参考文献
[1]唐琳晓.肝硬化并上消化出血治疗方法的探讨.中国实用医药，2010，5：31-32.
[2]张宏伟.64层螺旋CT灌注成像对肝硬化血流特点的研究.疑难病杂志，2010，9：534-536.
[3]林格.35例肝硬化并上消化出血临床观察.中西医结合肝病杂志，2010，20：184-185.
[4]白云，吴肃，周胜云.肝硬化门脉高压性胃病临床相关因素分析.河北医药，2010，32：2527-2528.
[5]陈秀丽，王立静.活动性肝硬化并发上消化道出血的危险因素分析.河北医药，2010，32：1227-1228.
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