未足月胎膜早破期待治疗的临床分析及护理
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【摘要】 目的 探讨未足月胎膜早破期待治疗的临床治疗及护理措施，观察分析妊娠结局。方法 对2009年1月至2010年12月在我院分娩孕妇中胎膜早破321例,而妊娠28～36周+6的胎膜早破者78例,通过有效的临床治疗和护理，对妊娠结局做全面分析。结果 其中35～36周+6之间40例未进行保胎,28～34周+6孕之间38例,10例破膜有规律宫缩,宫颈口开大≥2 cm，早产不可避免,未行保胎,其余28例均进行不同程度的保胎,其中10例在破24 h内分娩,17例保胎1～3 d，9例保胎4～13 d，2例分别保胎26 d、33 d。新生儿合并并发症者在35～36周+6和28～34周+6分别为10例和36例，其中新生儿死亡3例均为未足月胎膜早破组。结论 未足月胎膜早破通过有效的临床治疗和规范的护理可以有效延长孕周,降低母婴感染率为胎肺成熟提供时机,改善围生儿预后。
【关键词】 未足月胎膜早破；期待治疗；护理
未足月胎膜早破(Pretermpremature rupture of the membranes, PPROM)是指妊娠未满37 周时,胎膜在临产前自然破裂。妊娠中PPROM 发生率为1% ～2%， 早产合并PPROM占30% ～40%，然而PPROM孕妇中只有7.7% ～8.7%的胎膜破口能自然愈合, 而持续阴道流液的孕妇60%在7 d内启动分娩[1]。PPROM可导致一系列较为严重的产科并发症,如宫内感染、胎儿窘迫、脐带脱垂和胎肺发育不良引起的新生儿呼吸窘迫综合征等,使围产儿病死率明显增高[2]。早产的防治仍是围产医学最重要的焦点问题。研究表明妊娠22~30 周，每延长1 d 宫内时间，早产儿的存活率可增加3%。因此早产的主要处理原则是延长孕周，促进胎肺成熟，降低新生儿病率和病死率。以下就我院对于未足月胎膜早破孕妇期待治疗的一些临床工作做相关分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月至2010年12月在本院分娩孕妇中胎膜早破321 例,而妊娠28～36 周+6 的胎膜早破者78 例,占整个胎膜早破的24 %。78例PPROM 孕产妇19～41 岁,平均29. 3 岁。其中经产妇45 例,初产妇33 例;单胎69 例,双胎9例。入院时孕周28 周～34 周+6 38 例, 35 周～36周+6 40 例。
1.2 治疗
期待疗法适用于妊娠28～35 周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3 cm 者。包括一般处理:绝对卧床,臀高位卧床休息。
抗生素的应用:破膜12 h内未临产或有证据表明绒毛膜羊膜炎者,均应给予抗生素预防感染[3]。
子宫收缩抑制剂的应用: 利托君的用法为100 mg 加入5% 葡萄糖溶液500 ml 中(浓度为200 μg /ml)，5 滴/min(50 μg) 开始滴注，每15min增加50 μg /min 至宫缩被抑制，最大滴速不超过350 μg/min(36 滴/min)。维持用药24~48 h，以50 μg /min 减量，改为口服， 10~20 mg，每2~4 h 1 次， 24 h 后改为10 mg，每8 h 1 次。
2 结果
2.1 其中35 周～36 周+6 之间40 例未进行保胎,28 周～34 周+6 孕之间38 例,10 例破膜有规律宫缩,宫颈口开大≥2 cm，早产不可避免,未行保胎,其余28 例均进行不同程度的保胎,其中10 例在破24 h 内分娩,17 例保胎1～3 d，9 例保胎4～13 d，2 例分别保胎26 d、33 d。
2.3 剖宫产指征为胎儿宫内窘迫、胎位异常、瘢痕子宫、双胎、妊娠期高血压疾病、妊娠合并内科疾病、胎盘因素、脐带因素。
2.4 例新生儿死亡(1 例新生儿畸形,3 例28～30 周入院3 h 内分娩者)
3 讨论
PPROM 的期待疗法:期待疗法是在保证孕妇安全的前提下,为了有效延长孕周,降低母婴感染率为胎肺成熟提供时机, 从而改善围生儿预后。因此, 积极处理PPROM， 促肺成熟, 尽量使孕周≥34周+6 后分娩,增加新生儿存活力,本组资料显示34周+6 后新生儿并发症发生率显著减低。
使用宫缩抑制剂延长孕周的前提条件是:对药物无禁忌、无延长妊娠的禁忌、胎儿健康并可继续妊娠、孕周应在28 周～34 周+6。胎膜早破发生于34～36 周。此时延长孕周不能明显降低围生儿死亡率,这一孕周段的围生儿,其存活率与足月儿差异无统计学意义[2]。
由于PPROM 发生后,早产常不可避免,应立即使用宫缩抑制剂,而不应等到出现宫缩后才使用。我们采用利托君抑制宫缩,辅以绝对卧床休息避免不良刺激的治疗方式。使用宫缩抑制剂的最大益处在于及时给予促胎肺成熟治疗提供时间。临床实践经验表明，β2肾上腺素受体激动剂抑制宫缩的功效在各类宫缩抑制剂中是最值得信赖的，因而不少国家和地区将其作为治疗早产的首选药物。但是，由于其在激动β2受体发挥抑制宫缩作用的同时也可兴奋β1受体，因此用药后常出现比较明显的副作用，其中以心血管系统方面的副作用尤其明显，可在有监护条件的医院可以将其作为抑制早产宫缩的首选药物[4]，但必须严格掌握药物的适应证和禁忌证，并在用药期间给予密切监护另一方面,使用宫缩抑制剂过分延长孕周会增加母胎并发症。因此,在这一过程中应密切监护母-胎情况,权衡利弊,选择最适时机终止妊娠,以减少并发症,提高新生儿存活率。
4 期待治疗期间的观察及护理
4.1 孕妇的观察及护理
4.1.1 孕妇的心理护理 因胎儿胎龄较小就破膜，孕妇通常都会担心胎儿早产影响胎儿健康而担心，护士要给予一定的心理支持,应主动热情关心孕妇,用科学的态度,真诚和蔼的言语,使孕妇对医护人员产生信任感，并可介绍成功病例，增强其继续安胎的信心。
4.1.2 预防感染的护理 胎膜破裂后细菌逆行进入羊膜腔,易引起孕妇发生急性绒毛膜羊膜炎,故要做好会阴护理,每天予安尔碘消毒液抹洗两次并密切观察羊水性状及气味。每天予监测体温四次并定期复查血常规情况。破膜超过12 h常规给与抗生素治疗。
4.1.3 要注意孕妇的一般情况,因PPROM孕妇由于需抬高臀部绝对卧床休息,易发生便秘,排便时过度使用腹压会刺激子宫诱发宫缩,所以要鼓励孕妇多饮水,多吃蔬菜、香蕉等食物,保持大便通畅。帮助孕妇定期翻身观察皮肤骨突处有无红肿出现,防止压疮。
4.2 胎儿的观察及监护
PPROM 很少能使妊娠延迟至足月分娩,故PPROM 早产常不可避免,且PPROM 易发生胎儿宫内窘迫,脐带脱垂甚至围生儿死亡,加强PPROM 胎儿的监护尤其重要 ......
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