296例高血压性脑出血显微外科微创治疗分析(2)
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3 讨论
3.1 手术时机的选择
目前对于手术时机，比较公认一旦高血压性脑出血确诊，手术指征明确，需超早期 (<6 h)手术治疗。高血压性脑出血一般在出血后30 min形成血肿, 6~7 h后血肿周围的脑组织由于血液凝固过程产生的凝血酶、红细胞溶解产生的铁离子等都会继发脑水肿，诱发自噬等导致脑损伤加重[4], 且随着时间的增加而加重, 临床症状不断恶化, 血肿周围正常的脑组织由近及远地发生海绵样变性和坏死等一系列病理生理变化。因此，在脑出血发生后<6 h手术，即在不可逆损害发生之前，阻断了继发性细胞毒性损害的恶性循环。
3.2 手术方式的选择
目前高血压性脑出血的外科手术方法主要有传统骨瓣开颅血肿清除术、CT引导定向血肿吸引术和微骨窗入路血肿清除术三种。传统骨瓣开颅血肿清除术能在直视下清除血肿，充分减压，但手术时间长，剪开硬膜后，由于颅内高压使脑组织迅速疝出骨窗造成局部脑挫伤或局部缺血，对深及重要功能区血肿疗效差，术后并发症多，致残率高，仅适用于出血量大，脑疝形成需要去骨瓣减压的患者。近年来迅速发展的CT引导定向血肿吸引术可清除血肿，降低颅内压，尽早恢复脑功能，从而降低病死率和致残率。立体定向血肿抽吸术具有定位精确、脑损伤小、不需全麻、安全性高、手术快捷、术后恢复快、病死率低等优点，尤其适合高龄危重、不能耐受开颅手术的患者[5]，如病情危急，可以在急诊室或病床边进行，对于正常脑组织干扰及损伤小，但即使在CT引导下，也只是盲穿，且无法止血，释放部分血肿仅能缓解颅内高压，特别是不易清除早期较硬血肿，其直接后果是不能及时有效降低颅内压，阻断血肿分解产物造成的继发性脑损害，术后反复使用尿激酶注入血肿腔，增加颅内感染的机会，对血肿较大或已有脑疝患者不适用。随着显微外科等技术的发展，手术准确性不断提高，对脑组织的损伤已大大减少，高血压性脑出血已趋向于微创手术治疗。赵继宗等[6]对2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究表明，血肿量大小不是影响手术方式选择的决定因素，传统骨瓣开颅组3个月的病死率高于微骨窗组和立体定向吸引组，而微骨窗组和立体定向吸引组术后多项指标优于传统组，三种手术方式的疗效及预后对比(GOS、Karnofsky预后评分、Barthel评分、合并症、优良率等)显示，微骨窗入路和立体定向吸引组的效果优于传统组，应用微创技术清除脑内血肿，有助于减少术后并发症，提高术后优良率。结合本院小骨窗开颅血肿清除术139例，我们体会到该术式符合微创手术原则，操作相对简单，进颅快，定位准确，不仅手术切口小，脑损伤小，通过小骨窗开颅，可在直视下清除血肿，且能发现出血点及时止血，因切口较小，术中避免过度牵拉脑组织以免造成脑挫伤、脑水肿、脑梗死、脑出血等，进入血肿区后用小吸引器缓慢持续吸引切忌大块血肿快速清除，四周脑组织多可自行塌陷将血肿挤压至手术野，不因术野小而影响暴露，可立即缓解由于血肿造成的颅内压增高或脑疝症状。但在超早期血肿尚未稳定时，在没有良好的止血、照明等手术条件及娴熟的操作技术而行小骨窗消除血肿手术是较危险的，我们体会到容易因止血不完善造成术后血肿残留或再发，或电凝止血过度造成大面积脑梗死。在显微镜下采用显微外科技术，能提供良好的照明和视野，并且提高病变的放大视觉效果，能够直视下清除血肿，明确出血点，分离血肿后吸引器只吸除分离后血肿块, 这样术中一般不会造成新的出血, 而原出血点一般手术时均已凝固, 所以术中很少有再出血, 常用棉片压迫止血就能达到较好的止血效果[7]；另外,镜下能很好地区分血肿与周围脑组织及一些细小穿通动脉, 同时在清晰视野下有针对性的电凝止血能有效地减少对周边脑组织及穿支血管的误伤, 从而做到了良好的脑保护，减少了术后大面积脑梗死的发生，血肿残留>10%发生率由15.8%下降至7.6%，术后出现大面积脑梗死的发生率由8.6%下降至3.2%，患者预后有明显差别。
3.3 术中和术后注意事项
高血压性脑出血患者早期行手术治疗能及时解除血肿对脑组织的压迫，促进神经功能最大程度的恢复，但早期术后的再出血及一系列并发症却是临床中不可忽视的问题。术后血压升高可引起再出血已被临床医生所重视，但麻醉管理中常常忽略了患者麻醉清醒过程中的血压波动，以致发生术后再出血。麻醉过程中应控制液体量的摄入，如没有大出血，输液量宜控制在1000~1500 ml左右，必要时应用升压药物，而不宜加大输液量。在麻醉清醒过程中应严密监测血压变化， 应用扩血管药物效果不佳时，可用快速利尿剂促进尿量排出，减少血容量；麻醉逐渐清醒后，由于气管插管存在，患者感极度不适，燥动不安，引起血压升高，吸痰等刺激使血压进一步升高，所以对于意识障碍不深的患者，建议尽早拔除气管插管[8]。血肿腔内置引流管观察引流液情况能及时发现术后再出血，引流残余血肿及血性脑脊液，减轻术后反应。目前对于脑出血后脑损伤的研究表明红细胞融解后引起脑组织损伤，发现铁离子在脑组织中的潴留并通过过氧化机制是引起损伤的关键因素之一[9]。去铁敏等铁螯合剂清除铁离子可以减轻融解红细胞产生的对组织的破坏，为临床治疗提供了一条新的路径。术后重视基础疾病治疗，加强呼吸道和皮肤管理，控制肺部感染，避免褥疮，加强营养支持，均能改善预后。
神经外科已经由显微神经外科发展到微创神经外科阶段，小骨窗联合显微外科技术治疗高血压性脑出血是以最小创伤的操作、最大限度保护、恢复脑神经功能，最大限度的为患者解决病痛，尽量减少医源性损伤，代表了以人为本的人文主义文化，是“生物-心理-社会”新型医疗模式的一种表现。小骨窗联合显微外科技术治疗高血压性脑出血体现了明显的优越性，但是对于高血压性脑出血患者，过分强调采用某种手术方式可能会加重病情或耽误病情，因此我们认为应根据患者具体情况，如意识状态、血肿量、出血部位，并结合全身状况等因素选择具体的手术方法。血肿量的大小不是我们选择手术方式的惟一指标，更重要的是考虑患者能耐受哪种手术方式和哪种手术方式更有效、安全。我们认为只有正确运用微创术理念，依据病情，对患者选择进行个体化治疗，最大限度地恢复脑功能，减少脑损伤，才是治疗高血压脑出血的最佳手术策略。
参 考 文 献
[1] Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM,et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet,2005,365(9457):387-397.
[2] Rabinstein AA, Wijdicks EF. Surgery for intracerebral hematoma: the search for the elusive right candidate ......
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