运用戴明环管理法降低半永久血液透析导管感染的护理
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【摘要】 目的 探讨应用戴明环管理法降低半永久血透透析导管感染的效果。方法 选择A组(15例),采用戴明环管理法,设计并实施改善留置导管血液透析患者导管相关血流感染的防治措施,B组(15例),运用常规护理,两组同期进行半永久导管感染情况比较。结果 A组感染率20.0%,B组感染率60%,χ2值=5.0。结论 运用戴明环管理法可以降低维持性血液透析患者的半永久导管感染。
【关键词】
戴明环;半永久透析导管;感染
对于慢性肾功能衰竭患者,稳定、可靠、安全的血管通路是维持血液透析治疗中最基本的保证。而往往由于患者肢体血管条件差、不能耐受动静脉内瘘分流、病情重合并有其他系统的严重疾患、预期生命有限等,常选择长期的导管作为血管通路。半永久性导管是带Cuff的中心静脉插管导管,由硅胶材料制成,采用 Seldinger技术入静脉,做皮下隧道并将Cuff埋入皮下导管出口处。临床上留置导管最常见的并发症是感染,包括管周皮肤感染和导管感染[1]。它的发生率高低与护理质量密切相关[2]。为降低其发生率,应护理干预在先。戴明环理论是由美国著名质量管理专家提出,我科将其运用在导管管理实践中,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自2003年7月至2010年6月,中心静脉双腔导管建立血管通路的血液透析患者30例,男14例,女16例,年龄在25~83周岁,平均56.86岁。使用Quintonpermcath、ARROW和BATTER品牌的双腔半永久导管。置管部位:右颈内静脉29例,左股静脉1例,其中1例为腹膜透析导管感染转半永久导管血透,有10例原发病为糖尿病肾病。
1.2 方法 随机分设两个治疗区域,治疗操作环境无差异,参与护理皆为固定的高年资护师。严格执行无菌操作和操作流程,每次下机都更换新的无菌肝素帽,并使用无菌纱布包裹导管,无菌纱布或美敷贴外固定导管出口处。B组区域15人,进行血液透析时常规导管宣教及护理。A组区域也是15人,进行血液透析时常规导管宣教及护理同时,运用戴明环管理模式系统组成质控小组,专人检查,及时反馈,制定护理对策,层次把关,保证每个环节的质量。两组年龄、透析龄、置管龄比较均无显著性差异,均符合护理伦理的要求,同期观察时间为3个月。其具体运用戴明环的四阶段系统管理法如下。
1.2.1 评估、计划(Plan)
评估可引起导管发生感染的诱因:①操作环境和物品是否符合无菌操作原则;②血液透析工作人员的资质;③患者及家庭环境的卫生习惯,以及易发生感染的高危人群,如老年、肥胖、糖尿病患者以及使用全身免疫抑制剂者;④导管出口有无感染迹象。针对诱因分析既往感染因素和现状,制订规范化操作和管理流程,以及预防导管感染的护理对策的动态计划。
1.2.2 实施(Do)
责任心为支点,按照NKF-K/DOQI指南建议,严格执行各项规章制度和技术操作流程。注意事项:①观察并记录患者生命体征;②脉冲注入式方法,使管腔呈正压状态,避免血液反流至管腔中形成凝血块;③回血后导管末端消毒并连接肝素帽,并确认动静脉导管处夹子呈关闭状态;④重视患者和家属的导管维护的健康教育,指导正确的自我护理。
1.2.3 检查(Check) 质控成员负责质控导管患者的整个血透流程,定期开质控小组会议,将导管感染情况制定表格,内容包括:姓名、封管法、导管口血渍、汗渍处理、通畅情况、导管口皮肤、自主症状、皮肤使用药物等汇报分析,再制定进行下一轮的计划、修订,以使导管使用更具功能有效性。
1.2.4 处理(Action) 原则是签定知情同意书,严格执行医嘱,严格无菌操作;药物要做好药敏试验,现用现配,导管内用药量精确,确保安全有效。
1.2.4.1 导管出口感染 可先予局部抗感染治疗,加强导管出口处护理和换药或口服抗生素,保证出口处脓性分泌物引流通畅,一般炎症即可消退。
1.2.4.2 皮下隧道感染 使用有效抗生素2周,严重者拔管。
1.2.4.3 菌血症或全身感染 急诊血常规、血培养检查,同时静脉使用抗生素,待培养结果调整,敏感抗生素封管。
拔管指征[3]:①合理抗生素治疗36～48 h患者仍持续寒战高热并有全身症状;②足量、足疗程全身抗生素治疗4 周后,菌血症复发;③出口处感染累及隧道并伴有严重的脓毒血症;④伴有低血压或中枢神经系统症状;⑤多普勒超声检查发现大静脉出现脓毒血栓;⑥出现感染性心内膜炎等迁移性感染合并证。
1.3 统计学分析 计数资料采用卡方检验。P<0.05具有统计学意义。
2 结果
两组结果见表1,采用卡方检验,结果χ2值=5.0,P<0.05,结果有统计学意义,提示差异显著。
3 讨论
3.1 中心静脉的选择 留置导管的部位对护理的质控起着先决条件。右颈内静脉常作为首选的穿刺部位。本次小组患者的留置导管部位较理想和统一。
3.2 重视患者及家属层面的宣教。
3.2.1 让其参与管理 了解并发症、危害性及自我维护的重要性;加强无菌理念,特别是夏季要保持敷料干燥,如敷料潮湿应就近就诊更换;教会患者正确淋浴的方法[4,5]。
3.2.2 深静脉留置导管不宜它用,如:抽血、输液、监测中心静脉压等。
3.2.3 嘱患者不宜剧烈活动,以防导管脱落引起大出血;一旦脱落应立即压迫止血,并立即就诊。
3.3 晚期导管失功涉及多个环节,做好多源头管理。
总的来说,良好的护理和规范化操作是导管延长使用寿命的必要条件,我们应防止任何一环节发生问题,避免导管感染失功。科学运用戴明环管理模式进行系统管理,管理层认真制定规范的医疗护理操作程序,建立患者中心导管登记本;导管护理和患者的循环测定应遵照清晰的程序,并制定有关特殊操作的步骤及注意事项。护理活动中发现问题,应及时讨论,群策群力获取并分享成果,期间我们通过这种循环而无终止的质控管理,整体业务水平得到了提高 ......
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