胆道再次手术73例分析(2)
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2.2 手术适应证:以下情况可考虑手术:①肝胆管残余结石并胆管狭窄,反复发作的急性化脓性胆管炎;②肝胆管残留结石并发胆瘘和胆道出血;③肝胆管残留结石阻塞肝胆管或其他原因导致胆管狭窄,引起阻塞性黄疸或急性胰腺炎;④疑似胆管结石并发胆管癌时[4];⑤胆道损伤。对于腹腔镜胆囊切除术后,胆总管继发性结石的病例常常可以通过EST取石,从而减少了开腹手术的损伤。本组病例中有3例通过EST取石。
2.3 手术时机
再次胆道手术患者多伴有胆道感染、低蛋白血症、黄疸、肝功能损害及胆汁性肝硬化等,术前一般情况多较差;而有管引流者,由于胆汁大量长期丢失,可出现水电解质酸碱平衡紊乱及胃肠功能失调,可加重营养不良。因此术前控制胆道感染,纠正低蛋白血症,改善肝功能及凝血功能障碍非常重要。并非所有的胆道再次手术都需要急诊手术,急诊手术,患者多不能耐受长时间的手术,结石残留情况不明,术中肝脏、胆管炎症水肿严重,胆管壁容易出血,影响彻底取净结石。对于患者中毒症状消失,生命征正常,无明显肝区叩痛是再手术的重要参考。肝胆管结石残留并存黄疸时,手术时间应根据黄疸的深度、持续的时间,与腹痛的关系,如患者腹痛缓解,而黄疸加深,应注意有无合并毛细胆管炎,不可轻易手术。并且术前应充分利用影像学明确诊断,准确定位,对肝胆管结石病变的部位、数量,有无合并胆管狭窄等情况作一全面的了解,以助手术时机及术式的选择[5]。对于患者年龄大,病情重,我们体会到行二次手术前使用ENAD(内镜鼻导管引流术),可以改善急诊重症胆管炎患者的的二次术前准备,从而减少了急诊手术的风险。本组病例中有5例老年患者使用了该方法。
对于胆汁性肝硬化、门静脉高压提示肝胆管残石发展到后期阶段,如伴有多量腹水,术后可能出现弥漫性腹膜炎,手术应慎重。当肝形态比例改变,如左肝肥大、右肝萎缩,合并肝门右上移及逆时针旋转、胆管门脉异位,解剖关系的改变更增加了手术的难度及风险,以导致结石更难取清[6] ......
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