动脉内膜剥脱和支架植入术治疗颈动脉狭窄的临床研究(2)
2.2 随访 颈动脉内膜剥脱术随访(1~3年)28例，其中4例(14.3%)发生血管再次狭窄，狭窄程度为60%~70%，其余病例未见复发、症状消失。颈动脉扩张和支架植入术随访(1~3年)32例，其中6例(18.7%)发生再狭窄，无脑梗塞或TIA发作。再狭窄的发生率两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
随着社会生活水平的提高及人口老龄化的加剧，动脉粥样硬化的发病率明显升高，而颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管疾病的常见原因之一。据报道[1]20%~30%的颈内动脉狭窄和缺血性脑卒中有关。目前有关颈动脉狭窄的治疗主要包括内科治疗，颈动脉内膜剥脱术和颈动脉血管支架成形术，其中内科治疗效果差，特别是对于明显的狭窄(>75%)更是如此。
3.1 颈动脉内膜剥脱术 颈动脉内膜剥脱术用于颈动脉狭窄性缺血性脑卒中已有50余年的历史，是目前公认的治疗颈动脉狭窄的最有效的方法。文献报道[2]颈动脉狭窄≤50%的患者，药物及手术治疗5年后脑卒中发生率前者为17.9%,后者为54%，而对于已发生过脑卒中的轻瘫患者,行颈动脉内膜剥脱预防再卒中,减轻肢体致残率和死亡率有着重要意义。另有研究认为CEA的临床疗效取决于动脉狭窄的程度，狭窄程度≤70%的患者,疗效最佳，而0~29%狭窄患者,手术将明显增加卒中的发生率[3]。手术适应证[4]包括：症状性颈动脉狭窄≥70%、反复发作的TIA或非致残性卒中患者，且患者一般情况良好，狭窄50%~69%患者是否手术需慎重考虑；无症状性颈动脉狭窄<60%患者不适合手术，狭窄≥60%患者手术需综合考虑全身及神经系统情况、斑块性质、年龄等因素；双侧颈动脉狭窄者,病情严重伴明显血流动力学改变的先行一侧手术。本组30例手术患者取得了较好效果，手术成功率为93.3%，但并发症发生率较高，其中死亡2例(6.7%)，颈部血肿发生率为13.3%。
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3.2 颈动脉血管支架成形术 尽管CEA在早期是解决颈动脉狭窄的主要方法，但第2颈椎椎体水平以上部位的狭窄、以及弓上颈总动脉的狭窄手术难度大，同时部分患者常常不能耐受手术，因此颈动脉狭窄的血管内介入治疗已经受到普遍的关注。目前研究认为CAS的指征是：狭窄率>70%、具有CEA术高危因素的症状性颈动脉动脉狭窄[5]。CAS的严重并发症包括卒中、心肌梗死、心动过缓或低血压、术后脑出血等。CAS的术中并发症,如颈动脉穿孔、斑块脱落导致卒中、脑保护装置不能从颈动脉内取出、脑出血等,是灾难性的、较难弥补的。充分的术前评估和准备是避免发生并发症的最好办法,同时提前做好应对这些并发症的预案至关重要。当然,规范的操作和密切的术后观察也是防治并发症的重要环节。李慎茂等[6]报道颈动脉狭窄血管内支架治疗的技术成功率为100%,患者症状消失或好转率为78.7%，术后(平均随访14个月)再狭窄率为4.6%,其中狭窄≥50%占0.4%。本组资料显示支架术后再狭窄率为18.7%，高于文献报道。另外，本组资料显示支架植入术与颈动脉内膜剥脱术相比，并发症发生率低，无死亡病例的发生，但术后再狭窄率两者比较差异无统计学意义。
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3.3 支架植入术后血管再狭窄的防治 球囊扩张和或支架植入术后血管再狭窄的主要原因是局部扩张后的平滑肌细胞与内皮细胞增生所致，特别是平滑肌细胞的异常增生在再狭窄的发生中起主要作用。球囊扩张时斑块的撕裂可并发斑块下的平滑肌损伤，其损伤越重，可能增生的程度越高。李宝民等[7]研究认为在预扩张狭窄动脉时，估计成形后的支架内直径不低于眼动脉段颈动脉直径，就可以保证颅内脑组织不缺血，同时避免过度扩张而减轻平滑肌细胞的增生，进而避免再狭窄的发生。
参考文献
[1] Faries PL,Chaer RA,Patel S,et al.Current management of extracranial carotid artery disease.Vascular and Endovascular Surgery,2006,40(3)：165-175.
[2] Walter JJ，Dean RH，Conn J，et al.Executive committee for the asympoomatic carotid athervscle rosis study：Endarterectomy for asymptoma to carotid artery stenosis.JAMA,1995,273(6)：1421-1428.
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[3] Rothwell PM,Eliasziw M,Gutnikov SA,et al.Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.Lancet,2003,361(9352)：107-116.
[4] 吴鸣,倪绍忠,时开网.颈动脉狭窄的治疗进展.国际外科学杂志，2007，34(4)：482-485.
[5] Furlan AJ.Carotid-artery stenting-case open or closed.N Engl J Med,2006,355(16)：1726-1729.
[6] 李慎茂,凌锋,缪中荣,等.颈动脉血管内支架治疗并发症的临床分析.中国脑血管病杂志,2005,2(2)：56-61.[7] 李宝民,李生,王茂强,等.经皮血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄.中华老年心脑血管病杂志,2003,5(6)：385-387., 百拇医药(孟庆义)
3 讨论
随着社会生活水平的提高及人口老龄化的加剧，动脉粥样硬化的发病率明显升高，而颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管疾病的常见原因之一。据报道[1]20%~30%的颈内动脉狭窄和缺血性脑卒中有关。目前有关颈动脉狭窄的治疗主要包括内科治疗，颈动脉内膜剥脱术和颈动脉血管支架成形术，其中内科治疗效果差，特别是对于明显的狭窄(>75%)更是如此。
3.1 颈动脉内膜剥脱术 颈动脉内膜剥脱术用于颈动脉狭窄性缺血性脑卒中已有50余年的历史，是目前公认的治疗颈动脉狭窄的最有效的方法。文献报道[2]颈动脉狭窄≤50%的患者，药物及手术治疗5年后脑卒中发生率前者为17.9%,后者为54%，而对于已发生过脑卒中的轻瘫患者,行颈动脉内膜剥脱预防再卒中,减轻肢体致残率和死亡率有着重要意义。另有研究认为CEA的临床疗效取决于动脉狭窄的程度，狭窄程度≤70%的患者,疗效最佳，而0~29%狭窄患者,手术将明显增加卒中的发生率[3]。手术适应证[4]包括：症状性颈动脉狭窄≥70%、反复发作的TIA或非致残性卒中患者，且患者一般情况良好，狭窄50%~69%患者是否手术需慎重考虑；无症状性颈动脉狭窄<60%患者不适合手术，狭窄≥60%患者手术需综合考虑全身及神经系统情况、斑块性质、年龄等因素；双侧颈动脉狭窄者,病情严重伴明显血流动力学改变的先行一侧手术。本组30例手术患者取得了较好效果，手术成功率为93.3%，但并发症发生率较高，其中死亡2例(6.7%)，颈部血肿发生率为13.3%。
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3.2 颈动脉血管支架成形术 尽管CEA在早期是解决颈动脉狭窄的主要方法，但第2颈椎椎体水平以上部位的狭窄、以及弓上颈总动脉的狭窄手术难度大，同时部分患者常常不能耐受手术，因此颈动脉狭窄的血管内介入治疗已经受到普遍的关注。目前研究认为CAS的指征是：狭窄率>70%、具有CEA术高危因素的症状性颈动脉动脉狭窄[5]。CAS的严重并发症包括卒中、心肌梗死、心动过缓或低血压、术后脑出血等。CAS的术中并发症,如颈动脉穿孔、斑块脱落导致卒中、脑保护装置不能从颈动脉内取出、脑出血等,是灾难性的、较难弥补的。充分的术前评估和准备是避免发生并发症的最好办法,同时提前做好应对这些并发症的预案至关重要。当然,规范的操作和密切的术后观察也是防治并发症的重要环节。李慎茂等[6]报道颈动脉狭窄血管内支架治疗的技术成功率为100%,患者症状消失或好转率为78.7%，术后(平均随访14个月)再狭窄率为4.6%,其中狭窄≥50%占0.4%。本组资料显示支架术后再狭窄率为18.7%，高于文献报道。另外，本组资料显示支架植入术与颈动脉内膜剥脱术相比，并发症发生率低，无死亡病例的发生，但术后再狭窄率两者比较差异无统计学意义。
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3.3 支架植入术后血管再狭窄的防治 球囊扩张和或支架植入术后血管再狭窄的主要原因是局部扩张后的平滑肌细胞与内皮细胞增生所致，特别是平滑肌细胞的异常增生在再狭窄的发生中起主要作用。球囊扩张时斑块的撕裂可并发斑块下的平滑肌损伤，其损伤越重，可能增生的程度越高。李宝民等[7]研究认为在预扩张狭窄动脉时，估计成形后的支架内直径不低于眼动脉段颈动脉直径，就可以保证颅内脑组织不缺血，同时避免过度扩张而减轻平滑肌细胞的增生，进而避免再狭窄的发生。
参考文献
[1] Faries PL,Chaer RA,Patel S,et al.Current management of extracranial carotid artery disease.Vascular and Endovascular Surgery,2006,40(3)：165-175.
[2] Walter JJ，Dean RH，Conn J，et al.Executive committee for the asympoomatic carotid athervscle rosis study：Endarterectomy for asymptoma to carotid artery stenosis.JAMA,1995,273(6)：1421-1428.
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[3] Rothwell PM,Eliasziw M,Gutnikov SA,et al.Analysis of pooled data from the randomized controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.Lancet,2003,361(9352)：107-116.
[4] 吴鸣,倪绍忠,时开网.颈动脉狭窄的治疗进展.国际外科学杂志，2007，34(4)：482-485.
[5] Furlan AJ.Carotid-artery stenting-case open or closed.N Engl J Med,2006,355(16)：1726-1729.
[6] 李慎茂,凌锋,缪中荣,等.颈动脉血管内支架治疗并发症的临床分析.中国脑血管病杂志,2005,2(2)：56-61.[7] 李宝民,李生,王茂强,等.经皮血管内支架成形术治疗颈动脉狭窄.中华老年心脑血管病杂志,2003,5(6)：385-387., 百拇医药(孟庆义)