创伤性脑损伤患者早期心肌酶谱改变的临床研究(2)
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参见附件(2485KB，3页)。
1.2 方法
所有患者都在伤后24 h内入院，伤情按Glasgow Coma Scale(GCS)评分标准[2](根据患者睁眼反应、语言反应、肢体运动3个方面评分，其中睁眼反应1~4分，语言反应1~5分，肢体运动1~6分，分为轻型(13~15分)、中型(9~12分)、重型(6~8分)、特重型(3~5分)。观察组分为两个亚组：重型特重型脑外伤组(GCS 3~8分)15例；轻中型脑外伤组(GCS 9~15分)50例。所有观察组均在入院6 h内进行GCS评分，24 h内(次日晨)空腹静脉采血；所有对照组均在入院次日凌晨静脉采血。所有血样均采用生化法测定心肌酶谱，包括谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)。所有检测均由我院检验科进行测定，检测仪器及试剂采用罗氏MODULAR P800模块式一体化全自动生化分析系统及配套试剂。将各项测定值进行对比分析。
1.3 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行处理，计量资料进行正态性检验，所得数据以均数±标准差(x±s)表示，两组间数据比较采用t检验，非正态分布的数据使用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组与对照组心肌酶谱的比较
研究结果显示65例急性脑外伤患者中有49例出现不同程度的心肌酶升高，占75.4%，其中CK的变化尤为明显；而对照组患者各项指标并未升高，两组心肌酶均值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 观察组间心肌酶谱的比较
为分析血清心肌酶改变与病情严重程度的关系，本次研究对比根据GCS评分划分的严重程度不同的两组脑外伤患者，发现重型脑外伤组患者心肌酶CK、CKMB、LDH、HBDH均值与轻型脑外伤组对应值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但AST比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.3死亡组与存活组心肌酶谱比较
本次研究所观察的脑外伤患者特重型病例少，观察组中只有4例(6%)特重型组患者1周内因脑疝加重，呼吸心跳停止死亡，因此未进行死亡相关分析。但是，死亡病例血清心肌酶均值明显高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。3 讨论
创伤性脑损伤患者急性期血清心肌酶升高。本组研究发现，65例脑外伤患者中49例有不同程度血清心肌酶升高，占75.4%，而且，脑外伤患者中重型组(含特重型)心肌酶升高水平较轻中型组愈加明显；反观对照组心肌酶基本正常。其具体原因尚不明确，目前考虑为多方面综合作用的结果。首先，心肌酶广泛存在于心肌、骨骼肌、肝脏等组织中，脑组织中亦含丰富的酶，急性脑外伤直接或脑水肿期间间接脑细胞损伤以及中枢性高热、中枢性呼吸功能障碍、缺氧、自由基大量增加、酸碱平衡失调、血气分析异常等均可引起脑细胞损伤，这些酶释放到细胞间隙再扩散入脑脊液，通过受损的血-脑屏障进入血液[3]，导致血浆中酶活性迅速升高，脑组织损伤越严重，酶活性升高越明显。肌酸激酶有三种同工酶，CKBB存在于脑组织中，CKMB和CKMM存在于各种组织肌肉中，心肌中CKMB占CK总量的15%~25%。目前常用的检测CKMB的方法是免疫抑制法，在人体中正常情况下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基础上的，即是用抗体抑制M亚基，所以CKMM会失去活性，而CKMB活性失去一半。这样测出的CK活性实际就是CKMB的一半，所以CKMB活性应该为测定的2倍。但是如果CKBB存在就会使结果偏高[4-5]。这也可以解释为什么在本研究各种酶学改变中CK的改变最为显著的原因。其次，颅脑创伤或感染等急性期时机体处于极度应激状态，交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，血浆中儿茶酚胺大量增加，大量的儿茶酚胺、肾上腺素可以使心肌损害或冠状动脉痉挛与收缩，造成心肌缺血。部分患者可有心肌酶学升高，心尖区、心室壁活动异常，可出现心功能不全，称为神经源性心肌顿抑[6]。而且，急性创伤性脑损伤后颅内压增高、缺氧、血容量的丢失、疼痛刺激、电解质紊乱及血气成分的异常等使患者早期处于休克前期或休克状态，导致不同程度的组织、器官缺血、缺氧，尤其是急性脑缺氧，可诱发或加重心肌损害。个别创伤重者可因血管活性物质如缓激肽、5-羟色胺等释放增加，导致血管张力丧失，周围血管扩张，血管阻力降低，有效血容量减少而发生神经源性休克，亦可加重心肌及其他组织的缺血缺氧[7]。这种缺血缺氧可以使冠状动脉痉挛导致心肌细胞急性缺血缺氧性损伤或细胞坏死，心肌酶大量外渗进入血液中，从而使血清心肌酶值升高。因此，脑外伤患者出现心肌酶谱改变，其机制可能是多方面综合作用的结果。
心肌酶改变与病情轻重的关系：与急性脑血管病的情况类似，研究发现重型脑外伤的严重程度可以从心脏应激反应的程度及持续时间反映，而心脏的应激反应主要表现在心肌酶值的升高[8]。颅脑损害越严重，心肌反应越激烈，心肌酶越高，心肌酶值升高持续时间越长，其预后也越差，说明心肌酶值的变化程度与病情严重程度存在平行关系。因为伤后心肌酶谱的改变与脑外伤严重程度相关，而脑外伤严重程度影响患者预后；同时，血清心肌酶升高，特别是CKMB的特异性升高，提示心功能损害，而心功能损害可致多器官供血障碍，加重脑损伤，影响其预后，死亡病例血清心肌酶值明显高于预后良好者[9]，所以通过心肌酶谱改变可以在一定程度上评估预后。本研究显示重型脑外伤组的心肌酶值明显高于轻型脑外伤组(P<0.05)，说明心肌酶值越高损伤越严重。严重损伤可以影响预后，如心肌酶持续升高，尤其是CKMB升高，常提示心功能损害，并发多器官功能障碍综合征(MODS)的概率也就越高。此外，笔者还发现，严重颅脑损伤患者其CK升高到1 000 U/L以上时，病死率明显升高(观察组死亡的4例患者中，CK值高于1 000 U/L者有3例)，而CK<500 U/L者，预后则相对要好得多。
综上所述，对颅脑损伤患者进行血清心肌酶监测，有利于判断颅脑损伤的严重程度和评估患者的预后。从本研究可以看到重型脑外伤患者心肌酶谱显著升高，而且死亡病例血清心肌酶均值明显高于存活组，两者之间的因果关系尚不清楚。严重颅脑创伤可以通过多种途径引起心肌损害、心肌酶升高，而心肌损害、心功能异常亦可加速患者的死亡。脑外伤尤其是重型脑外伤患者病情加重的原因不光是原发颅脑损伤，继发的脑水肿及其引发的多脏器功能损伤是死亡及不良预后的关键。因此，创伤性脑损伤患者急性期应加强心脏功能监护，在治疗脑外伤的同时兼顾心脏情况，避免盲目使用高渗性脱水剂或者大剂量快速补液及损害心脏的药物，一旦出现心肌损害现象，应及时调整治疗方案，保护心脏功能，提高患者存活率。
[参考文献]
[1] 高燕,李京生,郭彩霞,等.急性颅脑损伤患者动态心电图及心肌酶变化分析[J].山东医药,2009,49(36):3-5.
[2] 王宇,姜洪池.外科学[M].北京:北京大学医学出版社,2009,7:843.
[3] 刘志广,朱遂强.中枢神经系统疾病肌酶谱变化特点及其机制[J] ......
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