腹腔镜手术治疗肝硬化合并胆囊结石的可行性及疗效分析(2)
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参见附件(2515KB，3页)。
1.2 诊断依据
所有患者肝硬化标准诊断依据《病毒性肝炎防治方案》[2]。
1.3 方法
对肝硬化合并胆囊结石患者进行血常规、凝血功能、肝肾功能检查，评估其行腹腔镜胆囊切除术的耐受性。对患者行B超检查，了解其胆囊状况，主要包括萎缩、管壁增厚、胆总管扩张等，判定该手术的难度，排除胆管疾病。对患者的肝功能进行分级，child A级者不需要做特殊术前准备，child B级者需要进行适当治疗和护理，待其肝功能好转后再进行手术。
采用气管插管全身麻醉，对所有观察组患者使用三孔法，气腹压控制在8~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，解剖Calot三角，用吸收夹对患者的胆囊动脉和胆囊管进行夹闭，切除患者胆囊，烧灼其胆囊床，放置引流管。对所有对照组患者取其右上腹经腹直肌切口，解剖Calot三角，分别切断并结扎胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊，缝合胆囊床，放置引流管。术后均给予保肝药物治疗。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床指标比较
两组患者临床指标比较结果显示两组在术中出血量、手术时间、术后禁食时间和术后住院时间方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组患者生化指标比较
两组患者生化指标比较结果显示，两组在术前总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、凝血时间(PT)方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组在术后1、7 d总胆红素和丙氨酸氨基转移酶比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组PT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3 讨论
目前，普通外科已经开始广泛应用腹腔镜治疗肝硬化合并胆囊结石患者，由于其手术操作时间较短，手术过程中患者的出血量较小，术后患者的住院时间较短，腹腔镜胆囊切除术已经被广大医务工作者和患者所认可，成为治疗肝硬化合并胆囊结石疾病的“金标准”[3-4]。对患者行腹腔镜胆囊切除术关键的一步就是控制好术中患者的CO2气腹压，由于较高的气腹压会压迫患者的血管，从而导致血流变少甚至出现暂时紊乱的现象，尤其是对肝脏的损害更为明显。如果术中不能控制好患者的CO2气腹压，很可能引起肝硬化门静脉高压，致使患者的脾脏变大甚至腹壁发生静脉曲张，从而触发不必要的并发症。手术进行前医务工作者要充分了解患者的腹壁静脉曲张和脾脏大小的具体情况，避免在手术过程中损伤患者的腹壁血管和脾脏[5]。
本次研究选取患者在性别、年龄构成比和肝功能分级上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对于患者手术适应证把握主要依赖于对肝脏储备情况的评估。child A级者不做特殊术前准备，child B级者进行适当治疗和护理，待改善患者状况后，择期行腹腔镜胆囊切除术，术前要控制好炎症。
在手术过程中，为了减少对患者肝功能造成的损伤，医务工作者要使用较低的气腹压并减少手术的操作时间，这样不仅可以减少麻药的用量，尽量避免全麻药物对患者身体的毒副作用，还可以减轻患者的肝负担，可谓是一举两得。与对照组比较，观察组行腹腔镜胆囊切除术是安全的，且有着微创和术后恢复快等优势，关键是掌握手术技术特点、注重肝功能分级及围术期处理。在术中严格遵守“三管”认清后再处理胆囊管和胆囊动脉原则[6]。不能过分牵拉胆囊管，使胆总管成角，将胆总管误认为胆囊管而夹闭离断[7]。由于每个患者的身体情况不同，笔者对所有患者均留置了引流管，这样可以避免某些患者由于自身凝血机制不好，导致腹腔发生再出血甚至脓肿，减少发生并发症的可能性。对肝硬化合并胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术，不可避免手术会对患者的各个脏器造成不同程度的损伤，使得各个脏器的系统功能受到不同程度的影响和改变。因而术后，应监测患者的各个脏器的系统功能，尤其是肝功能。如果发生腹腔引流管出血或者漏胆汁，医务工作者一定要及时采取措施，马上治疗绝不能延误病情。本次研究中并未发生出血或者漏胆汁现象。
对肝硬化合并胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术，具有诸多优点主要包括手术操作时间较短、手术过程中患者出血较少、术后对患者的肝功能影响较小等。为了使得腹腔镜胆囊切除术能够达到更好的临床疗效，医务工作者一定要把握好该手术的各种适应证、术前做好各种准备、术中对患者进行熟练的手术操作并在术后对患者进行严密监测。本次研究结果显示对于肝硬化合并胆囊结石患者来说，腹腔镜胆囊切除术方案是安全可行的，能够取得满意的疗效，值得临床上广泛推广应用。
[参考文献]
[1] 周正东,巴明臣,陈训如,等.腹腔镜胆囊切除术后肝脏功能改变原因探讨[J].中华普通外科杂志,2001,16(6):383.
[2] 中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,8(6):324.
[3] 辛建,陶凯雄,夏泽锋,等.腹腔镜手术治疗合并肝硬化胆囊结石的临床分析[J].华中科技大学学报,2010,39(4):532-535.
[4] 梁立民 ......
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