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编号:12136575
引起胃手术后残胃无力症相关因素的病例对照研究
http://www.100md.com 2011年7月15日 唐建东 吴云书
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    参见附件(2102KB,2页)。

     [摘要] 目的:探讨引起胃手术后残胃无力症的相关因素及预防对策。方法:残胃无力症患者45例作为观察组,按照1∶1比例选择45例同期胃手术后未发生残胃无力症的患者作为对照组。对可能影响因素进行先进行单因素分析,再进行Logistic回归分析。结果:单因素分析影响残胃无力症因素12个,Logistic回归分析结果显示合并幽门梗阻、B-Ⅱ式、手术时间长、存在心理因素是残胃无力症的独立危险因素。结论:残胃无力症的发生与多种因素有关,应积极处理幽门梗阻、尽量采取B-Ⅰ式手术方式、同时缩短手术时间、加强心理支持等预防和减少残胃无力症的发生。

    [关键词] 残胃无力症;危险因素;病例对照研究

    [中图分类号] R619+.9[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2011)07(b)-049-02

    胃无力症又名功能性排空延迟综合征、胃排空障碍、胃瘫、胃麻痹等[1],是胃大部切除术后的一种常见并发症,常影响患者的生存质量,其发生与多种因素有关。本文对胃手术后残胃无力症相关因素进行病例对照研究,并探讨预防对策,现报道如下:

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    1995年9月~2010年7月我院诊治胃手术后残胃无力症患者45例,其中男20例,女25例;年龄32~68岁,平均(43.54±12.78)岁;原发疾病为胃癌34例、胃溃疡并穿孔出血6例、十二指肠溃疡穿孔5例。术后6~15 d出现上腹饱胀、腹痛和恶心、呕吐,胃管引出大量胃潴留液,26例胃镜显示胃无明显蠕动,残胃内有大量潴留液,吻合口充血水肿,胃镜尚可通过胃肠吻合口;19例胃肠造影显示胃无张力、扩大、蠕动缺如,残胃内有大量潴留液。

    1.2 诊断标准[2]

    手术后胃肠减压去除后,进食出现腹胀、反酸、恶心、呕吐大量胃内容物需要再次胃肠减压,或术后留置胃管超过10 d,且每日引流量大于800 ml,夹闭胃管后出现腹胀、恶心、呃逆等;经影像学或胃镜检查排除机械性梗阻者;未应用影响平滑肌收缩的药物(如吗啡、阿托品等);无明显水、电解质紊乱,酸碱平衡失调;无引起胃排空障碍的基础疾病如糖尿病等。

    1.3 方法

    残胃无力症患者45例作为观察组,按照1∶1比例选择45例同期胃手术后未发生残胃无力症的患者作为对照组,选择方法是将胃手术患者按住院顺序排列,选择残胃无力症顺位的下一位为对照病例,比较两组患者的性别、年龄、原发疾病性质、术前幽门梗阻、心理因素(紧张、恐惧、悲观等)、血红蛋白水平、血清白蛋白、急诊手术、胃-肠重建方式、手术时间、术中出血量、术后开始肠内营养时间等差异。

    1.4 统计学处理

    采取SPSS13.0统计软件,计量资料以(x±s)表示,应用t检验,计数资料应用χ2检验,然后进行多因素Logistic回归分析。

    2 结果

    单因素分析影响残胃无力症因素共12个,包括女性、年龄大、原发疾病性质恶性、术前合并幽门梗阻、存在心理因素、血红蛋白水平低、血清白蛋白低、急诊手术、B-Ⅱ式、手术时间长、术中出血量多、术后开始行肠内营养的时间早(P<0.05),见表1。将单因素分析结果中有统计学意义的12个因素进行多因素分析,结果显示合并幽门梗阻、B-Ⅱ式、手术时间长、存在心理因素是残胃无力症的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

    表2引起残胃无力症多因素分析

    3 讨论

    手术后残胃无力症的发生率为5.3%~10.2%[3,4],本病发病机制尚未明确,可能为迷走神经损伤直接影响术后胃张力的恢复;手术创伤可通过多途径激活抑制性交感神经反射系统,激活交感神经;吻合口水肿:早期吻合口水肿使吻合口相对狭小,阻碍了残胃内食物按重力方向经吻合口流入输出袢。虽然其发病机制不十分清楚,但是多种因素可以诱发或者加重胃无力症[5]。本文应用Logistic多元回归对照研究方法克服了单因素分析的片面性,提示存在幽门梗阻、B-Ⅱ式、手术时间长、合并心理因素是引起残胃无力症的因素。

    术前幽门梗阻的存在是导致残胃无力症发生的最危险因素,其Odds 值为3.29;合并幽门梗阻时,由于梗阻近端的胃扩张,导致胃张力降低,甚至引起胃蠕动疲劳;由于黏膜水肿可引起吻合口组织不对称,功能不协调;梗阻存在常引起营养不良,易加重吻合口水肿。因此,手术前应通过禁食、胃肠减压,避免胃过度紧张;应用高渗盐水、硫酸镁胃管注入以减轻胃黏膜水肿;纠正低蛋白血症,术后供给适量血浆、白蛋白等。

    胃解剖结构及胃内环境的改变对胃瘫的发生亦有影响,本文B-Ⅱ式吻合发生残胃无力症是B-Ⅰ式的3.03倍(Odds =3.03),可能与胃空肠吻合口和空肠的位置有关,B-Ⅱ式术后胆汁反流加重了吻合口和残胃黏膜炎症和水肿,又因B-Ⅱ术后食物不通过十二指肠,胃泌素分泌减少,空肠蠕动减弱,残胃与空肠顺应性蠕动在术后短时间内难以完全协调[6]。因此,胃肠道重建过程应尽量符合生理解剖状态,良性疾病在条件允许的情况下尽量采取B-Ⅰ式胃肠吻合。

    手术时间长者发生胃无力症是手术时间短者的2.87倍(Odds=2.87)。手术时间长多由于切除范围广、进行复杂的血管切除重建、广泛区域淋巴结和腹膜后组织廓清等因素,导致内脏暴露、牵拉,造成腹腔神经损伤,造成胃、十二指肠动力受到抑制,同时残胃组织挫伤严重,吻合口水肿,残胃及吻合口炎症严重或输出袢痉挛水肿。另外术麻醉时间的延长及麻醉药物的直接抑制作用,均可导致残胃无力症的发生。因此,对可能使手术时间延长者,充分完善术前准备,提高手术医生水平以尽量缩短手术时间。

    患者对手术及预后顾虑重重,精神处于高度紧张状态,或者术后精神受到外来刺激,以致植物神经功能紊乱,胃肠道反射性抑制延长,残胃呈无张力状态而排空障碍[7]。加强心理治疗,耐心向患者做好解释工作,通过心理暗示和鼓励使患者术前对手术充满信心,消除患者的心理紧张因素和恐惧感,使处于抑制状态的迷走神经得到缓解,减弱或消除神经对胃蠕动的抑制作用,从而达到预防的目的。

    [参考文献]

    [1]张应枚.胃大部切除术后残胃无张力症的诊治体会[J].中国现代医生,2009,47(18):90-92.

    [2]秦新裕,刘凤林.术后胃瘫综合征的发病机制和治疗[J].诊断学理论与实践,2006,5(1):13-15 ......

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