早期腰大池脑脊液持续外引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的疗效研究
 |
| 第1页 |
参见附件。
摘要：比较一年本医院收治的外伤性蛛网膜下腔出血患者在排除动脉瘤或稳定动脉瘤后，给予腰大池引流的患者与仅给予普通护理的患者的预后水平，得到结论：腰大池引流患者术后血管痉挛发生的比例明显降低，延迟脑梗塞的发生率也有减少。
关键词：腰大池脑脊液引流；外伤性蛛网膜下腔出血
【中图分类号】R743.35【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)11-0011-02
腰大池引流适用于蛛网膜下腔出血或积血，脑脊液呈血性的患者；脑脊液耳鼻漏，切口漏患者，颅内感染者，通过持续引流，释放血性或感染性脑脊液，降低颅内压力，监测颅内压力。滞留在蛛网膜下腔的血性脑脊液直接刺激或血细胞破坏后，释放5-HT，内皮素，引起脑血管痉挛，这种出血通常1-2周可吸收[1]。血红蛋白，活性物质阻塞蛛网膜颗粒，SAH刺激脑膜，引起脑膜轻度炎症反应，导致蛛网膜出现黏连，脑脊液循环吸收功能障碍，形成交通性脑积水。如早期引出血性脑脊液，可减轻脑血管痉挛，减少交通性脑积水的发生率。持续性引流主要优点表现为仅需腰穿一次，置管成功率高，创口小，流速可控，引流量大，引流管时间放置长，腰大池引流能引起较多血性液，从而降低动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级，但也有引起未处理的动脉瘤再次破裂出血的可能。因此，腰大池引流在临床上的使用仍然存在争议。
1实验目的
通过回溯性研究，探明腰大池引流在急性蛛网膜下腔出血中的治疗作用。提出假设：早期持续性腰大池引流可以减少外伤性蛛网膜下腔出血后血管痉挛的发生率，这种减少以Hunt-Hess评分和Fisher评分为分类基准，均具有普遍意义。
评价指标：延迟性脑缺血损伤(delayed ischemic deficits， DID)作为aSAH的严重并发症，发生率高达32～45%，治疗后仍有15～20%患者死亡，因此，DID已经成为aSAH患者致残，致死的重要原因[2]。DID表现为脑缺血梗死，多有血管痉挛的基础，故又称为症状性脑血管痉挛，有人认为症状性脑血管痉挛与脑血管痉挛的严重程度和范围相关，但也有DSA血管痉挛范围和程度与临床症状不完全相符的情况[3]。本实验以患者入院时的Hunt-Hess评分和Fisher评分为比较依据，检测相同评分等级给予不同处理后，以血管痉挛为标准的DID发生率。
2实验方法
2.1实验设计：实验符合赫尔辛基宣言，通过当地伦理委员会审批，每个参加实验的受试者都在事先签署书面知情同意书。实验共设立两个实验组：接受连续腰大池引流，和只接受普通护理的对照组。入组患者为外伤性蛛网膜下腔出血后，完全排除动脉瘤或动脉瘤已经稳定情况下，为排除血性脑脊液，降低颅内压的患者。患者在引流前接受的动脉瘤处理由神经外科主治医生负责，并不为后续的引流操作特指。
其他入组条件包括：年龄不小于18周岁，动脉瘤蛛网膜下腔出血属首次发作，pre-morbid modified Rankin scale 为0(完全没有症状)或1(没有明显神经残疾)。首次脑出血48小时内得到及时处理。
排除条件：(subject exclusion criteria)：除动脉瘤以外的蛛网膜下腔出血诱因，CCT上无可见出血(Fisher Grade I)，患者处于怀孕状态；同时参与其他涉及给药干预的临床试验；引流后生存时间小于一年，且确有除SAH以外的其他原因导致患者死亡。其他腰大池脑脊液引流的不适应症(如absent or compressed basal cisterns on admission CCT)。
2.2手术步骤[4]：引流穿刺前，确保颅内压在正常范围内进行。患者侧卧位，腰2-3或腰3-4椎间消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺针穿刺，进入腰大池见脑脊液流出后测量初压，若压力>2.67kPa，则快速滴入250ml甘露醇后，将硬膜外管置入蛛网膜下腔间隙内约10～12cm边推进硬膜外置管，边拔出穿刺针，以脑脊液呈流通状态，无神经根刺激症状为妥，将硬膜外管黏贴于患者一侧腋中线，末端接连接器，并与引流袋连接，将引流袋悬吊于床旁，妥善固定引流管各个连接处，组成封闭的引流系统。
引流置管后24小时内CT扫描，如有发生神经官能恶化，应及早采用CT扫面探查原因。
注意控制流速，防止流速过快引起脑疝，过度引流可造成蛛网膜下腔塌陷，导致异常脑脊液不能被冲洗掉，颅内压低时，脑脊液分泌增多，吸收减少，可诱发脑积水。引流初期保持稳定低速，约5ml/小时。每天脑脊液引流量在120ml左右。引流全程监视，一旦有怀疑引流引起的意识减轻，引流应当立即停止，CCT排除引流问题后，在12到24小时后重新开始引流。
其他必要的监查项目，如transcranial duplex sonography (TCD)， 心电EEG，brain tissue oxygenation recording，颈静脉球血氧定量(jugular bulb oxymetry)，局部脑血流等，应当在患者需要时及时采取。
通常首次出血后7-10天DSA， 血管CT，血管MR检测大血管痉挛情况。“连续”引流，置管4天以上。
对照组病人在SAH7-10天后血管造影前，不接受腰大池持续引流。但当病人出现脑水肿，且无EVD(no EVD was placed initially for CSF drainage)，则由主治医生决定是否应当改为实行引流。但不计入最后的数据
患者入院时经过Hunt-Hess评分，如有需要，先及时施与插管，甘露醇，过度换气。
选取×××(时间起始点)至×××(时间终止点)共207例单纯外伤性蛛网膜下腔出血患者，其中男性103例，女性104例，男女年龄分布和BMI均没有显著性差异。
入院病因包括：外伤后突发头痛，意识障碍，恶心，呕吐等SAH症状；神经麻痹，视力减退；SAH诊断：头部CT X 例，头部CT无法证实后经腰穿证实X例。
表1Fisher-Claassen 分级评分CT表现0未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血1仅见基底池出血2仅见周边脑池或侧裂池出血3广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血4基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血表2Hunt-Hess评分标准0未破裂的动脉瘤Ⅰ ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(2901kb)。