运用六经辨证思路治疗上寒下热证两例体会
【摘 要】：运用中医经典六经辨证思路治疗上寒下热证，六经皆有表证，可以对经络、脏腑病理变化有所掌握，对指导外感病和内伤杂病的论治具有积极的意义。
【关键词】：上寒下热证;六经辨证;体会
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)11-03--02
上寒下热证始出《内经》，《灵枢·刺节真邪》：”上寒下热，先刺其项太阳。”上寒下热证与上热下寒证不同，临床中极为少见，且无方对应。它大多以寒热错杂表现，一方面寒邪感于上，而见恶寒、恶心呕吐、舌苔白等症;另一方面，热邪结于下，而见腹胀便秘、小便赤涩等症。上、下各有不同的疾病，如上有畏寒痰饮喘咳的寒证，下有小便淋沥疼痛尿血之热证。
因上寒下热证的临床表现不尽一致，如仅用八纲辨证的共性进行分析，仅能辨别疾病性质，大体反映患者机体阴阳的偏盛与偏衰，如阴盛或阳虚表现为寒证;阳盛或阴虚表现为热证，但不能对病因与病位做准确判定，对临床诊治带来困惑。《伤寒论》的六经辩证不仅仅是一种辩证方法，而是一个包括脏腑、经络、阴阳、气血、津液等在内的综合性辩证论治体系【1】。笔者运用六经辨证思路治疗上寒下热证可以对经络、脏腑病理变化有所掌握，对指导外感病和内伤杂病的论治具有积极的意义。现将临证中运用六经辨证思路治疗上寒下热证两例体会分享如下：
官××，女，43岁，有高血压病史，【初诊】2007年6月15日，患者平素头晕耳呜，两周前受涼后，头痛发热，自服感冒药好转，现自觉双侧上臂外侧发冷，双足心发热，口干，二便正常，舌尖红赤，苔少，脉细数。证属上寒下热之少阴阳明合病，病邪入里，以邪入少阴虚热为急，以六味地黄汤加味滋阴清热。
处方：熟地15克，山萸肉10克，山药20克，丹皮10克，盐泽泻15克，茯苓15克，地骨皮10克，每天1剂，分早晚饭前两次服
【二诊】连服上方三剂后，双足心发热好转，头晕耳呜口干减轻，双侧上臂外侧发冷如前，舌红苔白，脉细。此为阳气内郁，不能疏达，宜抓住少阴之枢，宣通气机，化阴通腑，以四逆散加味主之。
处方：柴胡15克，芍药15克，枳实10克，炙甘草10克，郁金10克，每天1剂，分早晚饭前两次服，药后即饮米汤一碗。
【三诊】上方三剂后余证皆平，嘱坚持服用六味地黄丸以巩固。随访至今，病未复发，且停用降压药，血压监测也复正常。
【按语】六经辩证体系包含了经络、脏腑、气化等多重涵义，是机体应对邪气反映的高度概括和总结[2]，本例属上寒下热之少阴阳明合病，双足心发热，从六经辨证是足少阴肾经所在，双侧手上臂外侧发冷，是手阳明大肠经所行，少阴君火阳明燥金，阳明、少阴皆以津液为本，以气机通畅为用，津液的消耗，气机升降的阻塞就是阳明病和少阴病(热化证)之间的共同病机， 阳明病和少阴病之间有相互传变的可能。少阴的热气加于受少阴(火)所克的阳明(金)而为热化，《素问·六元正纪大论》：”夫六气之用，各归不胜而为化……少阴热化，施于阳明。” 故先以六味地黄汤加味滋阴，阳得阴敛，则阳有所依，自然阴阳互根相济，邪去正安，方中三补三泻合其阴阳，加地骨皮是其擅治少阴骨蒸，再以四逆散宣通气机，以解阳气内郁，方中枳实与柴胡配伍，一升一降，舒畅气机之功，并奏升清降浊之效，加郁金是理气解郁，药后和服米汤，是取中气和则阴阳之气自相顺接之意。
舒 ××，女，55岁，有慢性浅表胃炎、慢性尿道炎、睡眠障碍病史，【初诊】2017年4月11日，患者形瘦，心烦不得眠，双大腿内侧发烫，须用冰袋外敷，双侧上臂外侧发冷恶风，口燥咽干，纳可，二便正常，舌尖红，脉细数，证属上寒下热之少阴阳明合病，《类证治裁·不寐》称：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”此时重在少阴从火化热，灼伤真阴，水不济火，心火独亢，内扰心神， 《伤寒论》少阴病篇“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”， 故以黄连阿胶汤原方育阴清热，交通心肾。
处方：黄连10克、黄芩5克、芍药10克、阿胶10克(烊化)、鸡子黄一枚(搅和)，温服七，每日三次。
【二诊】连服上方二剂后，睡眠及双大腿内侧发烫明显好转，口干减轻，双上肢外侧仍觉发冷，舌尖红苔白，脉细数，因黄连阿胶汤苦寒黏腻，恐伤胃碍脾，不可久服;病势已去大半，改为天王补心丸，9克一日2次。
【三诊】半月后，自述因外出聚餐食用滋补羊肉汤，当晚即尿血，但无尿急尿频尿痛，此前该患者曾因食用鸡肉或无明显诱因多次出现尿血，反复住院检查也未发现明显异常，诊断为慢性尿道炎，曾先后服大量抗菌素中药清热利尿剂，缓解后屡犯屡重，现尿血，心烦失眠，双大腿内侧发热，双上肢外侧发冷，舌尖红苔少，脉细数，按少阴之水热互结，热伤阴津，气机不利证论治，治以猪苓汤合四逆散。
处方：猪苓10克、茯苓10克、盐泽泻10克、阿胶10克(烊化)、滑石10克、柴胡15克、芍药15克、枳实10克、炙甘草10克，分早晚饭前两次服，药后即饮米汤一碗。
【四诊】上方两剂后诸证皆平，嘱交替服用六味地黄丸和杞枸地黄丸以巩固。随访至今，尿血未复发，失眠偶有反复。
【按语】本例属上寒下热之少阴阳明合病，双大腿内侧是足少阴肾经所在，双侧手上臂外侧是手阳明大肠经所行，肾为水火同宫之脏，藏真阴真阳之气。阳明阳气内郁，少阴之转枢失利，不能疏达，双上肢外侧仍觉发冷，少阴从火化热，灼伤真阴，则双大腿内侧发烫。先以黄连阿胶汤原方育阴清热，交通心肾，再用天王补心丸巩固，而此尿血但既非湿热蓄于膀胱，又非膀胱津液先虚，乃因少阴之转枢，邪居内外之间，清浊不分，水热互结。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：”少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”六经合脏腑辨证是六经辨证和脏腑辨证的有力补充【3】，主证贯穿全局。须抓住根本，以少阴为急务，阳明、少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。利水为主，兼以养阴，合用四逆散清热透邪解郁、宣通气机，治以猪苓汤合四逆散和解而分消之，病遂告愈。
参考文献
梁华龙 《伤寒论》六经及六经辩证来源(J)河南中医学院学报 2003，1(1)7 .8.
洪辉华 六经辩证在肺系疾病中的应用 全国第十九此中医肺系病学术交流会暨2015年浙江省中医药学会呼吸病分会学术年会
许涛 杨炼 六经合脏腑辨证探析(J) 贵阳中医学院学报 2019，41(3)1, http://www.100md.com(王庆 吴从亨)
【关键词】：上寒下热证;六经辨证;体会
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)11-03--02
上寒下热证始出《内经》，《灵枢·刺节真邪》：”上寒下热，先刺其项太阳。”上寒下热证与上热下寒证不同，临床中极为少见，且无方对应。它大多以寒热错杂表现，一方面寒邪感于上，而见恶寒、恶心呕吐、舌苔白等症;另一方面，热邪结于下，而见腹胀便秘、小便赤涩等症。上、下各有不同的疾病，如上有畏寒痰饮喘咳的寒证，下有小便淋沥疼痛尿血之热证。
因上寒下热证的临床表现不尽一致，如仅用八纲辨证的共性进行分析，仅能辨别疾病性质，大体反映患者机体阴阳的偏盛与偏衰，如阴盛或阳虚表现为寒证;阳盛或阴虚表现为热证，但不能对病因与病位做准确判定，对临床诊治带来困惑。《伤寒论》的六经辩证不仅仅是一种辩证方法，而是一个包括脏腑、经络、阴阳、气血、津液等在内的综合性辩证论治体系【1】。笔者运用六经辨证思路治疗上寒下热证可以对经络、脏腑病理变化有所掌握，对指导外感病和内伤杂病的论治具有积极的意义。现将临证中运用六经辨证思路治疗上寒下热证两例体会分享如下：
官××，女，43岁，有高血压病史，【初诊】2007年6月15日，患者平素头晕耳呜，两周前受涼后，头痛发热，自服感冒药好转，现自觉双侧上臂外侧发冷，双足心发热，口干，二便正常，舌尖红赤，苔少，脉细数。证属上寒下热之少阴阳明合病，病邪入里，以邪入少阴虚热为急，以六味地黄汤加味滋阴清热。
处方：熟地15克，山萸肉10克，山药20克，丹皮10克，盐泽泻15克，茯苓15克，地骨皮10克，每天1剂，分早晚饭前两次服
【二诊】连服上方三剂后，双足心发热好转，头晕耳呜口干减轻，双侧上臂外侧发冷如前，舌红苔白，脉细。此为阳气内郁，不能疏达，宜抓住少阴之枢，宣通气机，化阴通腑，以四逆散加味主之。
处方：柴胡15克，芍药15克，枳实10克，炙甘草10克，郁金10克，每天1剂，分早晚饭前两次服，药后即饮米汤一碗。
【三诊】上方三剂后余证皆平，嘱坚持服用六味地黄丸以巩固。随访至今，病未复发，且停用降压药，血压监测也复正常。
【按语】六经辩证体系包含了经络、脏腑、气化等多重涵义，是机体应对邪气反映的高度概括和总结[2]，本例属上寒下热之少阴阳明合病，双足心发热，从六经辨证是足少阴肾经所在，双侧手上臂外侧发冷，是手阳明大肠经所行，少阴君火阳明燥金，阳明、少阴皆以津液为本，以气机通畅为用，津液的消耗，气机升降的阻塞就是阳明病和少阴病(热化证)之间的共同病机， 阳明病和少阴病之间有相互传变的可能。少阴的热气加于受少阴(火)所克的阳明(金)而为热化，《素问·六元正纪大论》：”夫六气之用，各归不胜而为化……少阴热化，施于阳明。” 故先以六味地黄汤加味滋阴，阳得阴敛，则阳有所依，自然阴阳互根相济，邪去正安，方中三补三泻合其阴阳，加地骨皮是其擅治少阴骨蒸，再以四逆散宣通气机，以解阳气内郁，方中枳实与柴胡配伍，一升一降，舒畅气机之功，并奏升清降浊之效，加郁金是理气解郁，药后和服米汤，是取中气和则阴阳之气自相顺接之意。
舒 ××，女，55岁，有慢性浅表胃炎、慢性尿道炎、睡眠障碍病史，【初诊】2017年4月11日，患者形瘦，心烦不得眠，双大腿内侧发烫，须用冰袋外敷，双侧上臂外侧发冷恶风，口燥咽干，纳可，二便正常，舌尖红，脉细数，证属上寒下热之少阴阳明合病，《类证治裁·不寐》称：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”此时重在少阴从火化热，灼伤真阴，水不济火，心火独亢，内扰心神， 《伤寒论》少阴病篇“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”， 故以黄连阿胶汤原方育阴清热，交通心肾。
处方：黄连10克、黄芩5克、芍药10克、阿胶10克(烊化)、鸡子黄一枚(搅和)，温服七，每日三次。
【二诊】连服上方二剂后，睡眠及双大腿内侧发烫明显好转，口干减轻，双上肢外侧仍觉发冷，舌尖红苔白，脉细数，因黄连阿胶汤苦寒黏腻，恐伤胃碍脾，不可久服;病势已去大半，改为天王补心丸，9克一日2次。
【三诊】半月后，自述因外出聚餐食用滋补羊肉汤，当晚即尿血，但无尿急尿频尿痛，此前该患者曾因食用鸡肉或无明显诱因多次出现尿血，反复住院检查也未发现明显异常，诊断为慢性尿道炎，曾先后服大量抗菌素中药清热利尿剂，缓解后屡犯屡重，现尿血，心烦失眠，双大腿内侧发热，双上肢外侧发冷，舌尖红苔少，脉细数，按少阴之水热互结，热伤阴津，气机不利证论治，治以猪苓汤合四逆散。
处方：猪苓10克、茯苓10克、盐泽泻10克、阿胶10克(烊化)、滑石10克、柴胡15克、芍药15克、枳实10克、炙甘草10克，分早晚饭前两次服，药后即饮米汤一碗。
【四诊】上方两剂后诸证皆平，嘱交替服用六味地黄丸和杞枸地黄丸以巩固。随访至今，尿血未复发，失眠偶有反复。
【按语】本例属上寒下热之少阴阳明合病，双大腿内侧是足少阴肾经所在，双侧手上臂外侧是手阳明大肠经所行，肾为水火同宫之脏，藏真阴真阳之气。阳明阳气内郁，少阴之转枢失利，不能疏达，双上肢外侧仍觉发冷，少阴从火化热，灼伤真阴，则双大腿内侧发烫。先以黄连阿胶汤原方育阴清热，交通心肾，再用天王补心丸巩固，而此尿血但既非湿热蓄于膀胱，又非膀胱津液先虚，乃因少阴之转枢，邪居内外之间，清浊不分，水热互结。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：”少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”六经合脏腑辨证是六经辨证和脏腑辨证的有力补充【3】，主证贯穿全局。须抓住根本，以少阴为急务，阳明、少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。利水为主，兼以养阴，合用四逆散清热透邪解郁、宣通气机，治以猪苓汤合四逆散和解而分消之，病遂告愈。
参考文献
梁华龙 《伤寒论》六经及六经辩证来源(J)河南中医学院学报 2003，1(1)7 .8.
洪辉华 六经辩证在肺系疾病中的应用 全国第十九此中医肺系病学术交流会暨2015年浙江省中医药学会呼吸病分会学术年会
许涛 杨炼 六经合脏腑辨证探析(J) 贵阳中医学院学报 2019，41(3)1, http://www.100md.com(王庆 吴从亨)