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编号:11781012
妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的护理
http://www.100md.com 2009年5月1日 韩保稳
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     摘要 目的:探讨特发性血小板减少性紫癜(ITP)合并妊娠的围生期处理方法。方法:回顾性分析我院2000~2006年间37例ITP合并妊娠的临床处理经验。结果:37例ITP孕妇中阴道分娩16例,剖宫产21例。与ITP有关的围生期产后出血及产褥感染,发生率分别为8.1%和2.7%。无孕产妇死亡。3例新生儿出现血小板减低,发生率为8.1%。无颅内出血发生。结论:ITP合并妊娠时,如无产科合并症。产妇以阴道分娩为宜;血小板水平极低的情况下,也可在血源充足时行选择性剖宫产;不主张使用干预性措施预防新生儿被动免疫性血小板减少症。

    关键词 紫癜;血小板减少性;特发性;妊娠并发症;围生期护理

    文章编号:1009-5519(2009)09-1370-02

    中图分类号:R47

    文献标识码:A

    特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocy-topenic purpura,ITP)是孕期较常见的内科合并症,如处理不当,常导致严重的产后出血、产褥感染、胎死宫内或新生儿颅内出血,其围生期处理十分棘手。为探讨ITP合并妊娠的产科护理,我们回顾性分析了2000年~2006年间在我院住院分娩的37例ITP孕妇及其新生儿的围生期处理情况,旨在为临床工作提供借鉴。

    1 临床资料

    1.1一般资料:我院2000年--2006年10年间分娩总数为11401例,其中37例ITP孕妇,发生率为0.3%。孕妇平均年龄为(28.2±3.5)岁(20~36岁),平均孕次1.6次,仅1例为经产妇(产史不良)。分娩时平均孕周为39周+3,1例为孕32周+3。37例ITP孕妇中8例有出血倾向。主要表现为皮下瘀点、瘀癍,鼻衄、牙龈出血,1例在孕中期血小板水平低至6.5×109/L时,发生蛛网膜下腔出血。37例均无脾脏增大及脾切除术史。孕早期诊断ITP 10例,孕中期诊断13例,孕晚期及临产时诊断14例,其中有9例是由外院急诊转来。

    2 护理

    2.1产前护理

    2.1.1根据不同原因所致的血小板减少,予不同方式治疗护理,本文资料以ITP为主。临床常根据检测血小板抗体是否异常,决定使用免疫疗法。肾上腺糖皮质激素为首选药物,当孕期血小板计数<30×109/L或临产前5周<50×109几,我院常用强的松1mg/(kg·d),口服,一旦血小板计数开始上升即逐渐减量至维持量5mg/d。肾上腺皮质激素可抑制免疫反应,减少血小板抗体生成,抑制抗体与血小板结合,阻滞单核巨噬细胞对结合抗体的血小板清除作用,使血小板寿命延长,又可降低毛细血管脆性,改善出血症状,但同时也有增加感染的可能性,故应严格掌握无菌操作规程,必要时选用对胎儿无影响的广谱抗生素。同时加强病区环境的空气清新流通(2次,天)和紫外线消毒(2次,天,30分钟,次)。控制家属人数及探望。孕妇在孕期由于雌激素水平高于正常易出现水钠潴留,加之强的松也有水钠潴留和血压升高的不良作用,故护理中尤其加强注意患者有无浮肿出现和血压升高等不良反应。

    2.1.2正确抽取血标本,定期监测血小板计数:一般每周1次或根据治疗情况监测血小板变化,由于血小板减少患者出现的症状以出血为主,故在抽取血标本时应做到一针见血;抽时要流畅,以免影响检测结果:抽毕拔针时应将棉球按压进针上方(即血管进针处),并适当延长按压时间,直至不出血为止,以减少皮下淤血的发生。尽可能少用肌内注射,以免深部出血,必须注射时应较长时间压迫注射部位,防止再出血。

    2.1.3熟练掌握观察技能,密切观察出血症状:血小板减少出血以皮下出血多见,表现为淤点、淤瘢,还可有牙龈出血、鼻出血,严重的出血如胃肠道,尤其应用免疫疗法的病人易诱发应激性急性胃溃疡。必要时密切观察面色、脉搏、血压,记录呕吐物量、便血量等。在观察过程中若发现面色苍白,四肢发冷,出冷汗,心悸等及时报告医生,采取抢救措施。泌尿道出血较少见,颅内出血为极少见的严重并发症。在日常护理重要密切观察患者的皮肤、黏膜有无出血点、淤点、淤瘢:询问刷牙时有无出血,有无鼻出血以及呕血、便血,必要时定期送验大便隐血试验;同时观察病人尿色,注意观察有无头痛、嗜睡、神志模糊等神经系统症状。若出现类似症状应去枕平卧,头偏向一侧。作好大静脉穿刺、吸氧等抢救措施。

    2.1.4与患者建立良好的护患关系,消除不良情绪:孕妇妊娠后如血小板持续性降低(血小板计数<20×109/L)应考虑中止妊娠,但也有孕妇求子心切不顾医生们的劝告。带着焦急与恐惧心态继续妊娠,故应根据病情及化验结果,严密监测和治疗,并与家属及时沟通,告知病情严重性,取得家属的支持,并做好心理安慰和照护,让其稳定情绪,根据具体情况适时终止妊娠或继续妊娠。同时让病人相信医学科学正在不断地迅速发展,许多不治以将成为过去,并以成功病例告之,增加其信心,分散其注意,减轻或消除焦急与恐惧心理。

    2.1.5熟悉孕产期饮食营养,正确进行饮食指导:多食含丰富的优质蛋白质,铁、钙、磷及维生素食物,如木耳、海带、新鲜蔬菜、果类;增加动物性食品和动物肝脏的摄入,如牛肉、猪肉、羊肉、鱼、禽肉等;避免食用腌制类和硬壳类食物,减少水钠潴留、出血。膳食不宜过热、过硬,以免刺激引起牙龈出血。

    2.1.6加强胎儿监测。减少母体活动量:指导其认真测胎动,准确留取24小时尿,定时进行胎心监护和5项生物物理指标的监测,并适当给予低流量氧气吸入(2~3次,日,30分钟/次);因病情需要应指导孕妇减少活动量,避免外伤,尽可能以卧床休息为主。

    2.2产时护理

    2.2.1根据血小板计数选择分娩方式:产时因血小板减少易致出血增多,故对血小板<50×109/L者,准备预约新鲜血小板,适时输入:准备自娩者严格控制催产术。避免产程过快引起产道损伤,提前接产尽量不做会阴切开术;对于剖宫产者,应准备催产素等药物以便术中加强宫缩使用。

    2.2.2预防产后出血:正确处理第三产程,减少失血量;认真检查软产道,及时发现有无软产道损伤;宫底局部注射和静脉使用催产素或麦角新碱以保持良好的宫缩。

    2.3产后护理

    2.3.1密切观察子宫复旧等情况:密切了解宫底高度(下降1cm/日)和硬度,了解恶露的量、色、味,切口有无渗血和渗出;有留置尿管者,注意观察有无血尿出现。

    2.3.2保持皮肤清洁干燥 ......

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