连续性血液净化的临床应用(1)
文章编号：1009-5519(2008)23-3553-03 中图分类号：R45 文献标识码：A
1 连续性血液净化技术的发展
1.1 随着血液净化技术的发展及临床广泛应用，传统的间歇性血液透析(IHD)，因其固有的间歇性和对血流动力学影响显著的缺陷，不能满足血流动力学不稳定危重患者治疗的临床需要。1977年Kramer首先将连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH)用于临床，很大程度上克服了IHD的缺点，并衍生出多种方式，如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等。这是一组持续、缓慢清除体内溶质和过多水分的治疗方式，总称为连续性血液净化(CBP)，也有人称之为连续性肾脏替代治疗(CRRT)[1]，但CRRT的临床应用远远超过了肾脏替代治疗范围，近年来已经扩展到常见非肾性危重患者的救治[2]。
1.2 CBP与间歇性透析IHD相比的优点：由于单针双腔导管的问世，CAVH应用大大减少，人们更喜欢应用CVVH，CVVH有清除中、大分子溶质的优点。目前，在许多超滤系数大的滤器用于临床，并在大置换量的情况下，CVVH也能满意清除小分子溶质，因此，CVVH是目前临床上使用最广泛的CBP模式[3]。CRRT与 IHD相比具有以下优点：(1)血流动力学稳定[4]：在IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，血流动力学不稳定，加重或诱发急性肺水肿、脑水肿，加重肾功能损害，从而降底生存率。因此，原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD。CRRT是一种连续渐进的，更符合血流动力学的稳定性的，适用于不能耐受IHD的患者。(2)溶质清除率高：IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为40 L，如果尿素清除率为18～30 ml/min，那么尿素清除指数(KT/V)将在0.5～1.0 d，每周7次IHD才能达到超滤率1 L/h的CRRT相同的溶质清除率。(3)提供充分的营养支持：IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，同时使血浆氮质达到可接受的水平。
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2 CBP的临床应用
2.1 败血症和全身炎症反应综合征(SIRS)：严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，死亡率为40%～80%。尽管临床应用大量有效抗生素治疗，细菌被杀灭，血培养转阴，病情却继续恶化。近期研究发现，脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRS。除了感染性刺激，非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，引起连锁放大反应，即所谓的“瀑布样级联反应”。临床研究[5]发现，以重症急性胰腺炎为例(SAP)，多数SAP患者(86%)可以出现SIRS，而轻型急性胰腺炎(MAP)患者中出现SIRS很少(11%)，同时还发现SAP患者的血清TNF-?琢、IL-1b、IL-6水平明显升高，与SAP的病损程度和SIRS的临床表现呈正相关。Yekebas等[6]研究显示，在实验性坏死性胰腺炎的猪中，肿瘤坏死因子、磷脂酶和激肽的血清浓度急剧升高，通过CVVH对这些递质的清除作用，可明显地延长猪的生存时间，且预防性CVVH较已出现临床损害后的治疗性CVVH有更长的生存时间。Yekebas等还比较了不同置换量以及是否更换滤器的CVVH对实验性坏死性胰腺炎的影响，在实验研究的同时，血液净化的SAP临床研究也在进行中，最初进行的只是一些回顾性临床研究[7]，结果验证了临床症状的缓解与其IL-1b和TNF-?琢等促炎因子的清除作用有关，行CBP后SAP患者的APACHEⅡ评分明显下降，在CBP过程中，外周血IL-1b和TNF-?琢的浓度在每使用一个新滤器后的第六小时达到最低水平，说明适时更换滤器有助于递质的清除。谢红浪[4]在另一临床观察中也发现，连续性高容量血液滤过(HVHF)可显著改善SAP患者的临床症状，并且存活组CRP水平下降显著，死亡组下降不显著。由于CRP的分子量较大，血滤不能直接将其清除，故其浓度降低可能与其他炎性细胞因子(IL-1b和TNF-?琢等)的清除所致炎症反应减轻有关。因此，CBP能明显改善SAP患者的单核细胞功能，重建机体免疫系统的内稳状态。
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2.2 急性药物毒、物中毒：临床上各种物质造成的中毒并不少见，严重者常在短时间内威胁到患者生命。由于大多数病例中毒原因并不清楚，而且，即便明确中毒原因，可能也无有效的拮抗剂。当常规内科治疗不能缓解毒性作用或已经伴有严重肝、肾损害，自身清除毒物的能力受到限制时，应不失时机的选用体外循环清除有害物质。血液净化治疗各种急性中毒的效果显著。首先应用血液灌流的方法，通过活性炭与血浆蛋白竞争，来吸附药物或毒物，从而有效、快速地将药物或毒物从血液中清除，降低其在血中浓度，减轻脏器损害。然后，通过连续性血液净化持续不断的清除体内已结合的药物或毒物，避免浓度反跳及继发脏器损害。但由于HP只能清除毒物本身，不能改变由毒物引起的机体病理生理改变，尤其在中毒并发MODS时就显示出了单一HP治疗的局限性[8]。而HP联合CVVH/CVVHD治疗可相互取长补短。HP能与血浆蛋白竞争毒物药物，吸附毒物药物，从而能有效、快速地将毒物、药物从血液中清除；CVVH/CVVHD不但可清除高水溶性毒物、药物和部分炎性介质，同时可通过超滤脱水，减轻组织间隙水肿，纠正电解质及酸碱失衡，改善各脏器功能。HP联合CVVH/CVVHD还可依靠CRRT机器加温置换液从而使血液加温，不必另增加加温装置。一次治疗不理想或病情反跳者需进行多次HP联合CVVH/CVVHD治疗，直至病情稳定;因CBP产生作用需一定时间，对于一些中毒特别严重，并伴有呼吸、循环衰竭者，需在心电监护、升压药维持血压、呼吸机辅助呼吸的同时，进行HP联合CVVH/CVVHD治疗。这种续贯疗法在临床工作中已取得良好效果，挽救了大量中毒患者的生命。
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2.3 挤压综合征：横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。对于损伤轻、血肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋白清除率高的患者，常规治疗效果好。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者，予以血液滤过，清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17 KD，容易通过滤过膜。Nicolau等[9]，以猪为研究对象，静脉内注射肌红蛋白后予以CAVH，超滤率为491 ml/h持续6小时，肌红蛋白清除率为总剂量的(10.27±5.85)%。1990年，Winterberg等[10]报道了用CAVH治疗7例挤压综合征患者的临床研究结果，认为CAVH对缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。Berns等[11]用同样的方法治疗一例27岁的男性患者获得成功，其肌红蛋白清除率达700 mg/h。而Bellomo等[12]的研究中肌红蛋白的清除率为1.8 g/d。清除率的差别可能与仪器及各项参数的选择不同有关。血液滤过有且于清除血中肌红蛋白是肯定的。, http://www.100md.com(刘 颖 刘晓莉 李晓玲 张 容)
1 连续性血液净化技术的发展
1.1 随着血液净化技术的发展及临床广泛应用，传统的间歇性血液透析(IHD)，因其固有的间歇性和对血流动力学影响显著的缺陷，不能满足血流动力学不稳定危重患者治疗的临床需要。1977年Kramer首先将连续性动脉-静脉血液滤过(CAVH)用于临床，很大程度上克服了IHD的缺点，并衍生出多种方式，如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等。这是一组持续、缓慢清除体内溶质和过多水分的治疗方式，总称为连续性血液净化(CBP)，也有人称之为连续性肾脏替代治疗(CRRT)[1]，但CRRT的临床应用远远超过了肾脏替代治疗范围，近年来已经扩展到常见非肾性危重患者的救治[2]。
1.2 CBP与间歇性透析IHD相比的优点：由于单针双腔导管的问世，CAVH应用大大减少，人们更喜欢应用CVVH，CVVH有清除中、大分子溶质的优点。目前，在许多超滤系数大的滤器用于临床，并在大置换量的情况下，CVVH也能满意清除小分子溶质，因此，CVVH是目前临床上使用最广泛的CBP模式[3]。CRRT与 IHD相比具有以下优点：(1)血流动力学稳定[4]：在IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，血流动力学不稳定，加重或诱发急性肺水肿、脑水肿，加重肾功能损害，从而降底生存率。因此，原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD。CRRT是一种连续渐进的，更符合血流动力学的稳定性的，适用于不能耐受IHD的患者。(2)溶质清除率高：IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT的BUN下降水平平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。溶质的清除率是由透析液流量和超滤率所决定的。假定平均尿素分布容积为40 L，如果尿素清除率为18～30 ml/min，那么尿素清除指数(KT/V)将在0.5～1.0 d，每周7次IHD才能达到超滤率1 L/h的CRRT相同的溶质清除率。(3)提供充分的营养支持：IHD治疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，同时使血浆氮质达到可接受的水平。
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2 CBP的临床应用
2.1 败血症和全身炎症反应综合征(SIRS)：严重细菌感染所致毒血症、感染性休克在重症监护病房发病率高，死亡率为40%～80%。尽管临床应用大量有效抗生素治疗，细菌被杀灭，血培养转阴，病情却继续恶化。近期研究发现，脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进了多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRS。除了感染性刺激，非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，引起连锁放大反应，即所谓的“瀑布样级联反应”。临床研究[5]发现，以重症急性胰腺炎为例(SAP)，多数SAP患者(86%)可以出现SIRS，而轻型急性胰腺炎(MAP)患者中出现SIRS很少(11%)，同时还发现SAP患者的血清TNF-?琢、IL-1b、IL-6水平明显升高，与SAP的病损程度和SIRS的临床表现呈正相关。Yekebas等[6]研究显示，在实验性坏死性胰腺炎的猪中，肿瘤坏死因子、磷脂酶和激肽的血清浓度急剧升高，通过CVVH对这些递质的清除作用，可明显地延长猪的生存时间，且预防性CVVH较已出现临床损害后的治疗性CVVH有更长的生存时间。Yekebas等还比较了不同置换量以及是否更换滤器的CVVH对实验性坏死性胰腺炎的影响，在实验研究的同时，血液净化的SAP临床研究也在进行中，最初进行的只是一些回顾性临床研究[7]，结果验证了临床症状的缓解与其IL-1b和TNF-?琢等促炎因子的清除作用有关，行CBP后SAP患者的APACHEⅡ评分明显下降，在CBP过程中，外周血IL-1b和TNF-?琢的浓度在每使用一个新滤器后的第六小时达到最低水平，说明适时更换滤器有助于递质的清除。谢红浪[4]在另一临床观察中也发现，连续性高容量血液滤过(HVHF)可显著改善SAP患者的临床症状，并且存活组CRP水平下降显著，死亡组下降不显著。由于CRP的分子量较大，血滤不能直接将其清除，故其浓度降低可能与其他炎性细胞因子(IL-1b和TNF-?琢等)的清除所致炎症反应减轻有关。因此，CBP能明显改善SAP患者的单核细胞功能，重建机体免疫系统的内稳状态。
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2.2 急性药物毒、物中毒：临床上各种物质造成的中毒并不少见，严重者常在短时间内威胁到患者生命。由于大多数病例中毒原因并不清楚，而且，即便明确中毒原因，可能也无有效的拮抗剂。当常规内科治疗不能缓解毒性作用或已经伴有严重肝、肾损害，自身清除毒物的能力受到限制时，应不失时机的选用体外循环清除有害物质。血液净化治疗各种急性中毒的效果显著。首先应用血液灌流的方法，通过活性炭与血浆蛋白竞争，来吸附药物或毒物，从而有效、快速地将药物或毒物从血液中清除，降低其在血中浓度，减轻脏器损害。然后，通过连续性血液净化持续不断的清除体内已结合的药物或毒物，避免浓度反跳及继发脏器损害。但由于HP只能清除毒物本身，不能改变由毒物引起的机体病理生理改变，尤其在中毒并发MODS时就显示出了单一HP治疗的局限性[8]。而HP联合CVVH/CVVHD治疗可相互取长补短。HP能与血浆蛋白竞争毒物药物，吸附毒物药物，从而能有效、快速地将毒物、药物从血液中清除；CVVH/CVVHD不但可清除高水溶性毒物、药物和部分炎性介质，同时可通过超滤脱水，减轻组织间隙水肿，纠正电解质及酸碱失衡，改善各脏器功能。HP联合CVVH/CVVHD还可依靠CRRT机器加温置换液从而使血液加温，不必另增加加温装置。一次治疗不理想或病情反跳者需进行多次HP联合CVVH/CVVHD治疗，直至病情稳定;因CBP产生作用需一定时间，对于一些中毒特别严重，并伴有呼吸、循环衰竭者，需在心电监护、升压药维持血压、呼吸机辅助呼吸的同时，进行HP联合CVVH/CVVHD治疗。这种续贯疗法在临床工作中已取得良好效果，挽救了大量中毒患者的生命。
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2.3 挤压综合征：横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。对于损伤轻、血肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋白清除率高的患者，常规治疗效果好。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者，予以血液滤过，清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17 KD，容易通过滤过膜。Nicolau等[9]，以猪为研究对象，静脉内注射肌红蛋白后予以CAVH，超滤率为491 ml/h持续6小时，肌红蛋白清除率为总剂量的(10.27±5.85)%。1990年，Winterberg等[10]报道了用CAVH治疗7例挤压综合征患者的临床研究结果，认为CAVH对缩短肾功能恢复时间及防止并发症有益。Berns等[11]用同样的方法治疗一例27岁的男性患者获得成功，其肌红蛋白清除率达700 mg/h。而Bellomo等[12]的研究中肌红蛋白的清除率为1.8 g/d。清除率的差别可能与仪器及各项参数的选择不同有关。血液滤过有且于清除血中肌红蛋白是肯定的。, http://www.100md.com(刘 颖 刘晓莉 李晓玲 张 容)