小细胞肺癌的CT表现与诊断方法
【摘要】目的：探讨小细胞肺癌(SCLC)的CT表现、分型及诊断途径。方法：对58例SCLC的CT表现进行回顾性分析，16例病理对照观察，分析其CT表现与病理关系。结果：肺内肿块、肺门与纵隔淋巴结广泛肿大，是SCLC的CT表现特点，CT诊断的可靠性为80%，结合经皮穿刺活检可提高诊断率到90%。结论：CT螺旋扫描结合CT导向经皮穿刺活检与纤维支气管镜肺活检是SCLC确诊的主要手段。
【关键词】小细胞；肺癌；CT表现；诊断
文章编号：1009-5519(2008)22-3361-02 中图分类号：R81 文献标识码：A
肺癌早期，即病灶仅限于某一肺叶且未浸润周围组织，亦未发生转移时，进行肺叶切除术可得到根治性效果[1，2]。而小细胞肺癌(SCLC)与非小细胞肺癌(NSCLC)相比，发展快、预后差，易通过淋巴与血行转移。现将我院经CT 诊断为SCLC的58例患者回顾性分析如下。
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1 资料与方法
我院2001年1月~2007年3月收治SCLC 58例。确诊依据为术后病理12例、纤维支气管镜27例、经皮穿刺活检49例(其中各检查结果之间有重叠)。根据术后标本观察，结合影像学资料分析，SCLC 的大体病理形态可分为周围肿块型(21例)，长轴进展型(37例)两大类。全部病例的CT扫描层厚、层间距均为10 mm的螺旋扫描，部分病例还有病变层面的薄层扫描图像重建及增强 CT 扫描。
2 结果
2.1 周围肿块型(21例)：X线平片与CT图像均可发现4级以下支气管源性肿块，直径>5 cm者15例，肿块边缘光滑、锐利酷似良性肿瘤，但多有分叶征(16例)；周围肺血管集束征阴性，可有推移，其中11例误诊为良性病变。CT薄层扫描图像重建后可见支气管中断8例；增强效应阳性(增强后CT值上升30 HU以上)者6例；同侧肺门或纵隔淋巴结肿大者10例。根据术后病理观察，肿块穿透支气管壁向周围肺组织侵犯。镜检可见癌细胞呈堆积性生长，周围肺组织出现压迫性肺不张，未见渗出性改变，本组 21例中仅有2例在术前明确诊断，余者皆为CT导向经皮穿刺活检后证实。
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2.2 长轴进展型(37例)：X线与CT图像表现为肺门、纵隔肿块者29例，其特点是以支气管为中心的纺锤型肿块或广泛的肺门、纵隔淋巴结增大所形成的纵隔固定。其余病例虽无肺门肿块，但均有肺门周围的支气管、血管纹理增多增浓现象，CT薄层扫描图像可见支气管壁增厚 6例、管壁毛糙2例、杵状增粗2例。少数病例有肺不张或阻塞性肺炎，CT增强扫描可见肿块与转移淋巴结中心坏死，与NSCLC类似。根据术后标本观察，肿瘤均起源于3级支气管以上，而且沿支气管壁生长，并以管壁外生长为主，支气管管腔狭窄明显，但并不阻塞。与鳞癌、腺癌、大细胞未分化癌等NSCLC相比，SCLC虽然有广泛的肺门、纵隔淋巴结转移，但很少出现完全性肺不张肺，泡壁结构可以不被破坏，而起源于段支气管的SCIC的表现较为特殊，其癌块可沿支气管壁纵轴及横向均等发展。形成以支气管为中心的纺锤型肿块。
2.3 诊断依据：根据CT表现提出疑诊SCLC者47例(80.03%，47/58)：结合CT导向经皮穿刺活检与纤维支气管镜活检而确定诊断者达到53例(91.37%，53/58)。其中经皮穿刺活检的阳性率达到 84.48%(49/58)，而纤维支气管镜检的阳性率仅为46.55%(27/58)。
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3 讨论
目前CT是肺癌诊断中取得重大进展的影像技术之一，CT 检查对SCLC的诊断具有重要价值，同时，CT对肺癌的术前分期也具有重要作用。SCLC约占整个肺癌的20%，发展快，转移早，预后差，已日益引起人们的重视，特别是近年来综合治疗方法的改进与进步，5年生存率有明显的提高，更加引起临床医师的关注。笔者通过对12例手术后标本进行病理学的观察，并与58例SCLC的临床影像作对比研究，发现SCLC以长轴进展型最多见(63.79%，37/58)，周围肿块型相对较少(36.20%，21/58)。长轴进展型因为其癌组织主要是在黏膜下生长，以向管外发展为主，侵袭力强，淋巴转移早，X线平片与CT扫描图像可见肺门与肺门旁的肿块或纺锤型阴影，同时伴有肺门、纵隔多发淋巴结的转移甚至融合，但是肺不张及阻塞性肺炎则相对少见，此特点与NSCLC有明显的不同，根据CT影像提出疑诊SCLC者可达80%，如能结合CT导向经皮针刺活检及纤维支气管镜检，可使诊断率达到90%左右。不仅可以定性，还可以进行TNM分期，使 SCLC患者选择治疗方案与判断预后不可或缺的临床资料。由于4级以下小支气管因其管壁薄，软骨成分少，因而周围肿块型SCLC的癌组织易于穿破支气管壁向肺组织浸润发展。由于SCLC生长速度快，所以在正常组织尚未出现免疫反应之前，癌肿即可以达到相当大的体积。术后切除标本的剖面观察与局部切片镜检，可见周围肺组织出现压迫性肺不张，呈现假“包膜”现象，CT等影像学资料可表现为边缘光滑的肿块，但未见渗出及增生反应。临近肺血管、支气管可以呈现挤压和推移的征象而酷似良性病变，所以当 X线影像学资料疑诊SCLC时，必须进行短期随访和经皮针刺活检及纤维支气管镜检加以确诊。由于SCLC病灶小，常规扫描不能清楚地显示病灶的内部细微结构和边缘征象，此时，进行薄层扫描对病灶的显示有很大帮助[3，4]。有研究认为，在小肺癌的CT诊断中，如果有两个基本CT征象和一个以上次要CT征象便可确诊，其诊断准确率高达90%[2]。周围型SCLC的基本X线征象，表现常不典型，多种多样。最常见的孤立性结节影，呈圆形或椭圆形，边缘不清，体层片可显示阴影边缘毛糙，堆集征，细小毛刺及分叶等。平片上的小片状浅淡影，在CT片上的征象为孤立结节影，较平片显示更多征象。其基本征象有分叶征、边缘毛刺征、血管集束征、空泡征和胸膜凹陷征，其各种征象均高于常规胸片。在周围型肺癌其他间接征象中，如蜂窝征、小空洞、病灶胸膜侧放射影，平片显示较差，平片出现率约20%。在检查中出现率较高的有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征，对周围型SCLC的诊断有较高价值。但血管集束、小泡征也具有一定特征性[5，6]。
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SCLC虽然有上述影像学特点，长轴进展性可以根据CT表现提出疑诊，但是难以和淋巴瘤、转移癌、结核等病变相鉴别；而周围肿块型边缘光滑，酷似良性病变，更加难以确诊。而痰的细胞学检查阳性率低；纤维支气管镜检查虽然可以发现支气管黏膜增粗，纵行皱襞，血管怒张，软骨轮廓消失与管腔狭窄等改变，但缺乏息肉或菜花状的新生物，钳取的癌细胞易于受到挤压而变形，造成细胞学诊断上的一定困难。但是，SCLC的肺门旁肿块，肺野肿块和纵隔内转移肿大的淋巴结均可以通过CT 导向经皮穿刺活检取材送细胞学与组织学检查，诊断的敏感性与准确性可以达到90%左右。因此笔者体会，在日常工作当中，只要仔细、认真采用多层扫描，阅片把握各种病灶基本征象，密切结合临床病史，同时CT 扫描与CT导向下的经皮穿刺活检与纤维支气管镜肺活检是诊断SCLC的主要途径，值得临床进一步选用。
参考文献：
[1] Deslauriers J，Gregoire J. Clinical and surgical stagical staging ofNon-small cell lung cancer[J].Chest,2000，117(4):96.
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[2] 杜晓平，李慧林.CT 薄层扫描对周围型小肺癌的诊断价值[J].实用医学影像学杂志，2003，4(1):6.
[3] 韩玉成，郎志谨，张连君，等.高分辨CT对周围型小肺癌的诊断价值[J].中华放射学杂志，1994，28(11):737.
[4] 王明照，费洪钧，王开平，等.肺内2 cm以下结节的HRCT诊断[J].医学影像学杂志，2003，13(11):861.
[5] 彭光明，蔡祖龙，祝庆孚，等.空泡征的CT-病理再研究[J].中华放射学杂志，1996，30(6)：392.
[6] 秦汝册，唐光键，蒋学祥，等.胸部增强CT扫描鉴别诊断肺内孤立性结节的研究[J].实用放射学杂志，2001，17(4)：244.
收稿日期：2008-06-03, http://www.100md.com(胡峰生)
【关键词】小细胞；肺癌；CT表现；诊断
文章编号：1009-5519(2008)22-3361-02 中图分类号：R81 文献标识码：A
肺癌早期，即病灶仅限于某一肺叶且未浸润周围组织，亦未发生转移时，进行肺叶切除术可得到根治性效果[1，2]。而小细胞肺癌(SCLC)与非小细胞肺癌(NSCLC)相比，发展快、预后差，易通过淋巴与血行转移。现将我院经CT 诊断为SCLC的58例患者回顾性分析如下。
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1 资料与方法
我院2001年1月~2007年3月收治SCLC 58例。确诊依据为术后病理12例、纤维支气管镜27例、经皮穿刺活检49例(其中各检查结果之间有重叠)。根据术后标本观察，结合影像学资料分析，SCLC 的大体病理形态可分为周围肿块型(21例)，长轴进展型(37例)两大类。全部病例的CT扫描层厚、层间距均为10 mm的螺旋扫描，部分病例还有病变层面的薄层扫描图像重建及增强 CT 扫描。
2 结果
2.1 周围肿块型(21例)：X线平片与CT图像均可发现4级以下支气管源性肿块，直径>5 cm者15例，肿块边缘光滑、锐利酷似良性肿瘤，但多有分叶征(16例)；周围肺血管集束征阴性，可有推移，其中11例误诊为良性病变。CT薄层扫描图像重建后可见支气管中断8例；增强效应阳性(增强后CT值上升30 HU以上)者6例；同侧肺门或纵隔淋巴结肿大者10例。根据术后病理观察，肿块穿透支气管壁向周围肺组织侵犯。镜检可见癌细胞呈堆积性生长，周围肺组织出现压迫性肺不张，未见渗出性改变，本组 21例中仅有2例在术前明确诊断，余者皆为CT导向经皮穿刺活检后证实。
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2.2 长轴进展型(37例)：X线与CT图像表现为肺门、纵隔肿块者29例，其特点是以支气管为中心的纺锤型肿块或广泛的肺门、纵隔淋巴结增大所形成的纵隔固定。其余病例虽无肺门肿块，但均有肺门周围的支气管、血管纹理增多增浓现象，CT薄层扫描图像可见支气管壁增厚 6例、管壁毛糙2例、杵状增粗2例。少数病例有肺不张或阻塞性肺炎，CT增强扫描可见肿块与转移淋巴结中心坏死，与NSCLC类似。根据术后标本观察，肿瘤均起源于3级支气管以上，而且沿支气管壁生长，并以管壁外生长为主，支气管管腔狭窄明显，但并不阻塞。与鳞癌、腺癌、大细胞未分化癌等NSCLC相比，SCLC虽然有广泛的肺门、纵隔淋巴结转移，但很少出现完全性肺不张肺，泡壁结构可以不被破坏，而起源于段支气管的SCIC的表现较为特殊，其癌块可沿支气管壁纵轴及横向均等发展。形成以支气管为中心的纺锤型肿块。
2.3 诊断依据：根据CT表现提出疑诊SCLC者47例(80.03%，47/58)：结合CT导向经皮穿刺活检与纤维支气管镜活检而确定诊断者达到53例(91.37%，53/58)。其中经皮穿刺活检的阳性率达到 84.48%(49/58)，而纤维支气管镜检的阳性率仅为46.55%(27/58)。
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3 讨论
目前CT是肺癌诊断中取得重大进展的影像技术之一，CT 检查对SCLC的诊断具有重要价值，同时，CT对肺癌的术前分期也具有重要作用。SCLC约占整个肺癌的20%，发展快，转移早，预后差，已日益引起人们的重视，特别是近年来综合治疗方法的改进与进步，5年生存率有明显的提高，更加引起临床医师的关注。笔者通过对12例手术后标本进行病理学的观察，并与58例SCLC的临床影像作对比研究，发现SCLC以长轴进展型最多见(63.79%，37/58)，周围肿块型相对较少(36.20%，21/58)。长轴进展型因为其癌组织主要是在黏膜下生长，以向管外发展为主，侵袭力强，淋巴转移早，X线平片与CT扫描图像可见肺门与肺门旁的肿块或纺锤型阴影，同时伴有肺门、纵隔多发淋巴结的转移甚至融合，但是肺不张及阻塞性肺炎则相对少见，此特点与NSCLC有明显的不同，根据CT影像提出疑诊SCLC者可达80%，如能结合CT导向经皮针刺活检及纤维支气管镜检，可使诊断率达到90%左右。不仅可以定性，还可以进行TNM分期，使 SCLC患者选择治疗方案与判断预后不可或缺的临床资料。由于4级以下小支气管因其管壁薄，软骨成分少，因而周围肿块型SCLC的癌组织易于穿破支气管壁向肺组织浸润发展。由于SCLC生长速度快，所以在正常组织尚未出现免疫反应之前，癌肿即可以达到相当大的体积。术后切除标本的剖面观察与局部切片镜检，可见周围肺组织出现压迫性肺不张，呈现假“包膜”现象，CT等影像学资料可表现为边缘光滑的肿块，但未见渗出及增生反应。临近肺血管、支气管可以呈现挤压和推移的征象而酷似良性病变，所以当 X线影像学资料疑诊SCLC时，必须进行短期随访和经皮针刺活检及纤维支气管镜检加以确诊。由于SCLC病灶小，常规扫描不能清楚地显示病灶的内部细微结构和边缘征象，此时，进行薄层扫描对病灶的显示有很大帮助[3，4]。有研究认为，在小肺癌的CT诊断中，如果有两个基本CT征象和一个以上次要CT征象便可确诊，其诊断准确率高达90%[2]。周围型SCLC的基本X线征象，表现常不典型，多种多样。最常见的孤立性结节影，呈圆形或椭圆形，边缘不清，体层片可显示阴影边缘毛糙，堆集征，细小毛刺及分叶等。平片上的小片状浅淡影，在CT片上的征象为孤立结节影，较平片显示更多征象。其基本征象有分叶征、边缘毛刺征、血管集束征、空泡征和胸膜凹陷征，其各种征象均高于常规胸片。在周围型肺癌其他间接征象中，如蜂窝征、小空洞、病灶胸膜侧放射影，平片显示较差，平片出现率约20%。在检查中出现率较高的有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征，对周围型SCLC的诊断有较高价值。但血管集束、小泡征也具有一定特征性[5，6]。
, 百拇医药
SCLC虽然有上述影像学特点，长轴进展性可以根据CT表现提出疑诊，但是难以和淋巴瘤、转移癌、结核等病变相鉴别；而周围肿块型边缘光滑，酷似良性病变，更加难以确诊。而痰的细胞学检查阳性率低；纤维支气管镜检查虽然可以发现支气管黏膜增粗，纵行皱襞，血管怒张，软骨轮廓消失与管腔狭窄等改变，但缺乏息肉或菜花状的新生物，钳取的癌细胞易于受到挤压而变形，造成细胞学诊断上的一定困难。但是，SCLC的肺门旁肿块，肺野肿块和纵隔内转移肿大的淋巴结均可以通过CT 导向经皮穿刺活检取材送细胞学与组织学检查，诊断的敏感性与准确性可以达到90%左右。因此笔者体会，在日常工作当中，只要仔细、认真采用多层扫描，阅片把握各种病灶基本征象，密切结合临床病史，同时CT 扫描与CT导向下的经皮穿刺活检与纤维支气管镜肺活检是诊断SCLC的主要途径，值得临床进一步选用。
参考文献：
[1] Deslauriers J，Gregoire J. Clinical and surgical stagical staging ofNon-small cell lung cancer[J].Chest,2000，117(4):96.
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[2] 杜晓平，李慧林.CT 薄层扫描对周围型小肺癌的诊断价值[J].实用医学影像学杂志，2003，4(1):6.
[3] 韩玉成，郎志谨，张连君，等.高分辨CT对周围型小肺癌的诊断价值[J].中华放射学杂志，1994，28(11):737.
[4] 王明照，费洪钧，王开平，等.肺内2 cm以下结节的HRCT诊断[J].医学影像学杂志，2003，13(11):861.
[5] 彭光明，蔡祖龙，祝庆孚，等.空泡征的CT-病理再研究[J].中华放射学杂志，1996，30(6)：392.
[6] 秦汝册，唐光键，蒋学祥，等.胸部增强CT扫描鉴别诊断肺内孤立性结节的研究[J].实用放射学杂志，2001，17(4)：244.
收稿日期：2008-06-03, http://www.100md.com(胡峰生)