吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用体会
文章编号：1009-5519(2008)21-3262-02 中图分类号：R73 文献标识码：B
本院肿瘤外科自2003年4月~2007年1月，对31例低位直肠癌患者行双吻合技术(DST)进行保肛手术(SPO)，总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组男19例，女12例，平均(57.00±14.29)岁。肿瘤病理类型：腺癌21例，中分化腺癌6例，低分化腺癌4例。Duke’s分期:A期12例，B期16例，C 1期3例。术前检查未发现远处脏器转移，肿瘤距肛门齿状线均为7 cm以内，最低1例仅距齿状线3 cm。全部病人术前均经纤维结肠镜检查及作病理切片证实，并且强烈要求手术保留肛门。术前均证实肛门齿状线未有肿瘤侵犯。全部病例均采用DST术。
1.2 器械类型：全部选用美国强生公司器械，包括圆形吻合器(PROXIMATE Circular Stapler)、关节头直线型闭合器(PROXIMUlTE Access 55)、线型切割闭合器(Endo-GIA45)和荷包钳。
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1.3 手术方法：按全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)和保留盆腔自主神经术(pelyic autonomic nerve preservation，PANP)操作原则游离直肠及乙状结肠下端，将直肠系膜游离至距肿瘤下极约5 cm。在肿瘤下缘1.5～3 cm置闭合器，切断拟切除之肠管，移去标本，断端络合碘消毒后，将圆形吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。从肛门缓慢插入圆形吻合器至直肠闭合处后轻轻旋出穿刺器，与钉钻头对合衔接，旋转吻合器螺旋，使远近端对合严密，指针达指示窗的绿色安全区时，打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕。检查近远两端吻合圈是否完整，可在盆腔内倒入生理盐水，自肛管向肛门内注气，以观察吻合口处有无渗漏。将吻合口置于盆底腹膜外，缝合盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。
2 结果
全组患者手术顺利，无手术死亡，术后发生吻合口瘘2例(6.45%)，吻合口狭窄4例(12.90%)，吻合口出血1例(3.23%)，局部复发1例(3.23%)。全组病人在术后半个月内有排便次数增多，均为稀烂便，每天4～10次不等，但便量不多，及有明显的里急后重现象，且服止泻药也不奏效。个别病人有肛周湿疹样变，偶然有大便失禁现象。大部分患者术后1年均恢复正常排便功能，未发现大便失禁者。
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术后随访期死亡病例均死于远处脏器转移。其中1年内肝转移致死3例，另2例死于与直肠癌无关的疾病。1～3年内肿瘤致死的病例共4例，均为低分化或中分化腺癌，Duke's C 1期或B期患者。
3 讨论
3.1 关于SPO术的研究和临床应用：近年国内学者[1] 提出，直肠环和耻骨直肠肌肉的神经感受器控制着直肠括约肌功能，指挥着排便、控便的生理反射过程。而位于齿状线以下的肛管皮肤感受器则对排便排气进行鉴别和体会急锐便意感。这一理论已为外科界所接受并为超低位直肠癌力争做保肛手术提供了支持。刘中宁等[2]研究显示，保留齿状线上1 cm直肠就可保留一定的控便功能。在本组中，大多数患者术后均有不同程度的便频、便急、便稀，一般于3～6个月以后逐渐恢复，1年后基本正常。
3.2 DST的适应证：结合国内外有关资料，笔者认为在选择DST行保肛术时应注意按TME的操作原则，充分游离直肠至盆底，切除肿瘤及其远端2～3 cm肠段，特殊病例(如黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌)其远端需切除5 cm。国内研究表明，欲保留一定的控便功能需保留齿状线以上1 cm的直肠，否则术后排便功能障碍会严重影响患者生活质量[2]。对残留直肠>2 cm者，选用DST、SST或手法吻合行保肛术；如提肛肌上残留的直肠1～2 cm者，使用DST行保肛术；如<1 cm，则行Miles术或根据患者的要求行保肛术(Parks或改良Bacon)。直线型闭合器体积较大，需有足够的盆腔操作空间，否则难以行SPO。本研究中DST组有2例男性患者，由于骨盆狭小，加之较胖，尝试使用线型闭合器未成功，改用线型切割闭合器完成乙状结肠直肠吻合。
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3.3 DST术后主要并发症与防治
3.3.1 吻合口瘘：吻合口瘘发生率各家报道不一，郁宝铭[3]报道2.4%～8%。本组中术后发生吻合口瘘2例(6.45%)，结合文献，认为可能与如下因素有关：(1)吻合口张力大。邱辉忠等[4]主张吻合后的“新直肠”应松弛地躺在盆底。本研究DST组中有1例术中发现“新直肠”呈“索桥”状，术后发生吻合口瘘。(2)术中肠脂垂清除过多、吻合口张力过大等因素引起吻合口局部血运不良。(3)各种与DST器械有关的问题发生率为6%，如吻合器型号偏大、吻合口两端组织太厚或者夹有其他组织、经肛门插入或拔出吻合器时用力粗暴等损伤远端直肠。(4)直肠癌前切除创面较大，术后骶前空虚，容易积血积液，影响吻合口愈合。(5)直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容物积聚。发生吻合口瘘后，一般主张积极保守治疗，包括通畅引流、抗感染及静脉营养支持治疗等，2～3周后瘘口可闭合，但合并严重出血或腹膜刺激征时，需再次手术处理。本研究的5例吻合口瘘均经保守治疗而愈。
, http://www.100md.com 3.3.2 吻合口狭窄：吻合口狭窄发生率的统计差异较大，2.5%～22%[4]。本组中术后发生吻合口狭窄4例(12.90%)，认为可能与以下因素有关：(1)术后吻合口瘘形成局部组织增生，本研究中DST组3例和SST组1例均发生于吻合口瘘保守治愈后。(2)吻合口周围组织嵌入形成瘢痕而造成狭窄。(3)吻合器内径较小。(4)超低位吻合病例由于吻合口受到肛管括约肌收缩，容易发生狭窄。本研究中DST组超低位吻合较SST组例数多，术后吻合口狭窄发生率亦较SST组高。术后吻合口狭窄只要及时发现，进行手指扩张，均能纠正。本研究中7例吻合口狭窄均经保守治疗而愈。
3.3.3 术后排便功能：大部分患者术后均出现了不同程度的便频、便急、气便辨别障碍及便不尽感等症状。本组表明吻合口距肛缘越近，排便功能障碍的发生率越高，我们的结果与之相吻合。但随着时间的延长，患者仍可维持基本的排便功能。本组资料显示，大部分患者术后1年均恢复正常排便功能。由于均保留了齿状线以上1.0 cm的直肠，无完全大便失禁。为了改善直肠癌低位或超低位前切除术后的排便功能，可采用 J 形结肠贮袋与直肠或肛管吻合，而对于盆腔狭窄或结肠系膜过短者，可行结肠纵切横缝成形后再与直肠或肛管吻合。
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参考文献：
[1] 李世拥，于 波，骆成玉，等.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门结肠黏膜吻合术—32例报告[J].中华普通外科杂志，2000，15(4):229.
[2] 刘中宁，刘祖定.不使用吻合器的低位直肠癌保肛手术27例手术体会[J].现代肿瘤医学，2004，12(3):244.
[3] 郁宝铭，李东华，郑民华.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志，2000，38(7):496.
[4] 邱辉忠，林国乐，吴 斌，等.双吻合器技术在直肠癌术中的应用(附236例报告)[J].中国实用外科杂志，2003，23(1):47.
收稿日期：2008-05-27, http://www.100md.com(许 会)
本院肿瘤外科自2003年4月~2007年1月，对31例低位直肠癌患者行双吻合技术(DST)进行保肛手术(SPO)，总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组男19例，女12例，平均(57.00±14.29)岁。肿瘤病理类型：腺癌21例，中分化腺癌6例，低分化腺癌4例。Duke’s分期:A期12例，B期16例，C 1期3例。术前检查未发现远处脏器转移，肿瘤距肛门齿状线均为7 cm以内，最低1例仅距齿状线3 cm。全部病人术前均经纤维结肠镜检查及作病理切片证实，并且强烈要求手术保留肛门。术前均证实肛门齿状线未有肿瘤侵犯。全部病例均采用DST术。
1.2 器械类型：全部选用美国强生公司器械，包括圆形吻合器(PROXIMATE Circular Stapler)、关节头直线型闭合器(PROXIMUlTE Access 55)、线型切割闭合器(Endo-GIA45)和荷包钳。
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1.3 手术方法：按全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)和保留盆腔自主神经术(pelyic autonomic nerve preservation，PANP)操作原则游离直肠及乙状结肠下端，将直肠系膜游离至距肿瘤下极约5 cm。在肿瘤下缘1.5～3 cm置闭合器，切断拟切除之肠管，移去标本，断端络合碘消毒后，将圆形吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。从肛门缓慢插入圆形吻合器至直肠闭合处后轻轻旋出穿刺器，与钉钻头对合衔接，旋转吻合器螺旋，使远近端对合严密，指针达指示窗的绿色安全区时，打开保险，击发，听到“咔”的一声表示切割和吻合完毕。检查近远两端吻合圈是否完整，可在盆腔内倒入生理盐水，自肛管向肛门内注气，以观察吻合口处有无渗漏。将吻合口置于盆底腹膜外，缝合盆腔腹膜并于骶前置双管引流，自直肠旁戳孔引出。
2 结果
全组患者手术顺利，无手术死亡，术后发生吻合口瘘2例(6.45%)，吻合口狭窄4例(12.90%)，吻合口出血1例(3.23%)，局部复发1例(3.23%)。全组病人在术后半个月内有排便次数增多，均为稀烂便，每天4～10次不等，但便量不多，及有明显的里急后重现象，且服止泻药也不奏效。个别病人有肛周湿疹样变，偶然有大便失禁现象。大部分患者术后1年均恢复正常排便功能，未发现大便失禁者。
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术后随访期死亡病例均死于远处脏器转移。其中1年内肝转移致死3例，另2例死于与直肠癌无关的疾病。1～3年内肿瘤致死的病例共4例，均为低分化或中分化腺癌，Duke's C 1期或B期患者。
3 讨论
3.1 关于SPO术的研究和临床应用：近年国内学者[1] 提出，直肠环和耻骨直肠肌肉的神经感受器控制着直肠括约肌功能，指挥着排便、控便的生理反射过程。而位于齿状线以下的肛管皮肤感受器则对排便排气进行鉴别和体会急锐便意感。这一理论已为外科界所接受并为超低位直肠癌力争做保肛手术提供了支持。刘中宁等[2]研究显示，保留齿状线上1 cm直肠就可保留一定的控便功能。在本组中，大多数患者术后均有不同程度的便频、便急、便稀，一般于3～6个月以后逐渐恢复，1年后基本正常。
3.2 DST的适应证：结合国内外有关资料，笔者认为在选择DST行保肛术时应注意按TME的操作原则，充分游离直肠至盆底，切除肿瘤及其远端2～3 cm肠段，特殊病例(如黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌)其远端需切除5 cm。国内研究表明，欲保留一定的控便功能需保留齿状线以上1 cm的直肠，否则术后排便功能障碍会严重影响患者生活质量[2]。对残留直肠>2 cm者，选用DST、SST或手法吻合行保肛术；如提肛肌上残留的直肠1～2 cm者，使用DST行保肛术；如<1 cm，则行Miles术或根据患者的要求行保肛术(Parks或改良Bacon)。直线型闭合器体积较大，需有足够的盆腔操作空间，否则难以行SPO。本研究中DST组有2例男性患者，由于骨盆狭小，加之较胖，尝试使用线型闭合器未成功，改用线型切割闭合器完成乙状结肠直肠吻合。
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3.3 DST术后主要并发症与防治
3.3.1 吻合口瘘：吻合口瘘发生率各家报道不一，郁宝铭[3]报道2.4%～8%。本组中术后发生吻合口瘘2例(6.45%)，结合文献，认为可能与如下因素有关：(1)吻合口张力大。邱辉忠等[4]主张吻合后的“新直肠”应松弛地躺在盆底。本研究DST组中有1例术中发现“新直肠”呈“索桥”状，术后发生吻合口瘘。(2)术中肠脂垂清除过多、吻合口张力过大等因素引起吻合口局部血运不良。(3)各种与DST器械有关的问题发生率为6%，如吻合器型号偏大、吻合口两端组织太厚或者夹有其他组织、经肛门插入或拔出吻合器时用力粗暴等损伤远端直肠。(4)直肠癌前切除创面较大，术后骶前空虚，容易积血积液，影响吻合口愈合。(5)直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容物积聚。发生吻合口瘘后，一般主张积极保守治疗，包括通畅引流、抗感染及静脉营养支持治疗等，2～3周后瘘口可闭合，但合并严重出血或腹膜刺激征时，需再次手术处理。本研究的5例吻合口瘘均经保守治疗而愈。
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3.3.3 术后排便功能：大部分患者术后均出现了不同程度的便频、便急、气便辨别障碍及便不尽感等症状。本组表明吻合口距肛缘越近，排便功能障碍的发生率越高，我们的结果与之相吻合。但随着时间的延长，患者仍可维持基本的排便功能。本组资料显示，大部分患者术后1年均恢复正常排便功能。由于均保留了齿状线以上1.0 cm的直肠，无完全大便失禁。为了改善直肠癌低位或超低位前切除术后的排便功能，可采用 J 形结肠贮袋与直肠或肛管吻合，而对于盆腔狭窄或结肠系膜过短者，可行结肠纵切横缝成形后再与直肠或肛管吻合。
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参考文献：
[1] 李世拥，于 波，骆成玉，等.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门结肠黏膜吻合术—32例报告[J].中华普通外科杂志，2000，15(4):229.
[2] 刘中宁，刘祖定.不使用吻合器的低位直肠癌保肛手术27例手术体会[J].现代肿瘤医学，2004，12(3):244.
[3] 郁宝铭，李东华，郑民华.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志，2000，38(7):496.
[4] 邱辉忠，林国乐，吴 斌，等.双吻合器技术在直肠癌术中的应用(附236例报告)[J].中国实用外科杂志，2003，23(1):47.
收稿日期：2008-05-27, http://www.100md.com(许 会)