根据解剖分型进行颈外静脉穿刺置管的探讨
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【摘要】 目的：根据颈外静脉的行径、管径和回流部位等解剖的特点，进行分型，对穿刺和插管的操作调整。方法患者115例，男女性别比67/48，年龄37-68岁，体重42—86kg，ASAI-III级。随机分为两组，传统方法组(A组)52人，改良方法组(B组)63人。A组：穿刺点在下颌角与锁骨上缘中点联线中上1/3处,进针方向按静脉走向与颈部皮肤成15i角,确定穿刺成功后，通过导丝送入导管。B组：在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点,同时让上段充分充盈后，再迅速松开压迫，注意观察颈后三角内的血液充盈方向，即可确定颈外静脉下段行程，向下内充盈的为I、II型，向下外的为III型。然后分别对待：I、II型穿刺针沿静脉方向与皮肤尽量紧贴,穿刺成功后正常置管; III型穿刺时进针点偏上，针的指向偏后,置管时，先向下外有阻力后将导管引向下内，再次有阻力后应将导管引向内置管。记录从穿刺针开始进入皮肤到穿刺成功的时间以及过程中发生皮下渗液、置管困难等并发症的情况。结果与A组比较，B组的穿刺时间缩短，发生皮下渗液、置管困难的并发症较少，差异有统计学意义(P<0.05)。结论改良法根据解剖分型分别选择穿刺点、穿刺针指向和置管方法，较传统方法成功率高，并发症少。
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关键词：颈外，静脉；穿刺；置管；解剖；分类
临床中颈外静脉穿刺用于大量补液、静脉内高营养输注、中心静脉压测定和介入治疗等途径。如果按照传统的操作方法，有时穿刺失败或者插管困难[1]，本研究希望根据颈外静脉的行径、管径和回流部位等解剖的特点，进行分型，对穿刺和插管的操作调整，并且分析该方法的效果。
1、资料方法
1.1 一般资料选择患者115例，男女性别比67/48，年龄37-68岁,体重42-86kg，ASAI-III级。随机分为两组，传统方法组(A组)52人，改良方法组(B组)63人。
1.2 方法选择患者去枕平卧，头后仰15i角，向穿刺置管对侧转45。角，亦可在肩下置枕垫。常规局部消毒后，均使用Braun公司生产的同一批号穿刺包(2003080211)进行穿刺置管。A组：穿刺点在下颌角与锁骨上缘中点联线中上1/3处,进针方向按静脉走向与颈部皮肤成15i角,用导管穿刺针连接盛有肝素盐水的注射器，进针2.5-3.5cm，抽吸见有静脉血后停止进针。把注射器内盐水及抽出的血缓慢推入静脉，观察血管周围是否有肿胀，液体外渗。确定穿刺成功后，固定好穿刺针外鞘，迅速将无损伤带有金属导丝导管从外鞘针腔内送入静脉，再通过导丝送入导管，检查导管是否通畅。B组：在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点,同时让上段充分充盈后，再迅速松开压迫，注意观察颈后三角内的血液充盈方向，即可确定颈外静脉下段行程，向下内充盈的为I、II型，向下外的为III型[2]。然后分别对待：I、II型穿刺针沿静脉方向与皮肤尽量紧贴，穿刺成功后正常插管；III型穿刺时进针点偏上，针的指向偏后，插管时，先向下外有阻力后将导管引向下内，再次有阻力后应将导管引向内，即可插入锁骨下静脉。
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1.3 监测指标记录从穿刺针开始进入皮肤到穿刺成功的时间，以及过程中发生皮下渗液、置管困难等并发症的情况。
1.4 统计学处理采用SAS8.0统计软件分析,计量资料以均数i标准差(X±s)表示,计量资料组间比较采用配对t检验，计数资料采用Poisson检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
两组患者的年龄、体重、性别比、ASA分级无明显差异，见表1。
表1 两组患者一般资料的比较(X±s,nl=52，n2=63)
两组患者比较,组间差异无统计学意义(P>0.05)
与A组比较，B组的穿刺时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)见表2。
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表2 两组患者插管过程的时间比较(X±s,nl=53，n2=63)
与A组比较,* P<0.05
发生皮下渗液、置管困难的并发症较少，差异有统计学意义(P<0.05)见表3。
表3两组患者穿刺置管过程中的并发症比较[例(%),nl=52，n2=63]
与A组比较,*P<0.05
3、讨论
3.1颈外静脉起始于胸锁乳突肌前缘，平对下颌角处，经胸锁乳突肌的表面斜向后下，至该肌深面或颈后三角，穿过颈深筋膜注入颈内静脉或锁骨下静脉或静脉角。以胸锁乳突肌后缘为标志，将颈外静脉分为上、下两段，上段位于胸锁乳突肌表面，肌后缘以下为下段。根据颈外静脉回流的情况将其分三型[2.3]:I型回流到颈内静脉13.3%,II型回流到静脉角占50%,其中经静脉前壁汇入的为IIa型,经后壁汇入的为IIb型;III型回流到锁骨下静脉占36.7%。I型经胸锁乳突肌后缘中下1/3交点，与下1/4点之间向下内经该肌深面汇入颈内静脉；II型经胸锁乳突肌后缘下1/4部向下内经该肌深面汇入静脉角；III型颈外静脉从胸锁乳突肌后缘中点，与中下1/3交点之间入颈后三角；可见各型之间在胸锁乳突肌表面移行的长度不一样，III型最短，传统的穿刺方法将穿刺点固定在下颌角与锁骨上缘中点联线中上1/3处，发生穿刺失败的可能就加大。因此B组患者采用根据分型再确定穿刺点，对III型穿刺点相对上移，增加了穿刺成功的几率[4]。
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3.2同时，颈外静脉上段的直径只有0.6i0.2cm，如果按照传统穿刺方法，与皮肤表面呈15i角，会使针向与血管走向交角太大，容易发生贯穿静脉后导致局部渗液的并发症。B组改良方法，强调穿刺针尽量贴紧皮肤，减少了这种并发症的发生。以上措施，使穿刺成功时间缩短，并发症减少，与A组比较，差异有显著性(P<0.05)。
3.3III型颈外静脉与其他型的不同点还在于它同时接受肩胛上静脉的回流，肩胛上静脉汇入处的夹角(锐角89.5%),另外,颈外静脉与锁骨下静脉的夹角57.9ia9.3i。这样从III型颈外静脉插管到上腔静脉需比I、II型多经过大的两个转弯，难度大，损伤静脉的几率增加[5]；所以操作要很慢且要注意细心体会，先向下外有阻力后将导管引向下内，再次有阻力后应将导管引向内，即可插入锁骨下静脉，再向内稍有阻力后将导管引向下内，才能进入头臂静脉。颈外静脉固有的生理夹角再加上颈部体位的影响，与锁骨下静脉比较置管的困难加大，如果不加区分对待，首先导丝在血管内打折发生失败的可能增加，即使勉强置管，也可能是不在头臂干或上腔静脉[6]。所以本观察特别强调根据分型分别对待，进行置管。
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参考文献
1魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.外周静脉穿刺植入中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用[J].护理学杂志，2000,15(8)：471—472.
2陈友燕，叶斌，于光生，等.颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义，中华护理杂志，2000,35(3)：160—162.
3崔功浩，魏欣甫，陶建华,等.颈内静脉穿刺置管的解剖学基础即临床应用[J]中国临床解剖学杂志，1994,12(1)：36—37.
4郭素芳，朗雁娴，杨爱云,等.颈内静脉穿刺置管术并发症的分析[J].中华护理杂志，1997,32(8)：458—459.
5郝用宁.颈外静脉穿刺插管术125例护理分析、护理学杂志，1987,2(2)：73.
6孙继红.中心静脉穿刺置管时判断是否刺入静脉内的方法研究，实用护理杂志，2002,1：14—15., 百拇医药(宁全珍 王 磊 李桂芳)