皮肤镜联合薄层切削术治疗43例良性纵行黑甲的临床分析(1)
[摘要]目的：评价皮肤镜联合薄层切削术治疗良性纵行黑甲的临床疗效及不良反应。方法：选择43例纵行黑甲患者，利用皮肤镜初步判断所有病例均为良性，然后采取薄层切削术完整切除病变的甲母质并送病理，术后随访3个月、6个月和1年的效果。结果：43例患者中，皮肤镜结果显示灰色背景的纵行黑甲患者10例，棕色背景条带伴或不伴规则线条的黑甲患者33例。
2例患者出现哈钦森征，分别为7岁和8岁儿童。皮肤镜结果初步判定43例患者为良性纵行黑甲，并且所有患者术后病理结果均证实为良性黑甲。术后随访结果显示甲板恢复基本正常29例(67.4%)，黑甲部分复发5例(11.6%)，甲板缺损、裂缝7例(16.3%)，形成甲胬肉2例(4.7%)。结论：皮肤镜在鉴别黑甲的良恶性中具有诊断价值，可用于指导后续诊疗。薄层切削术治疗良性纵行黑甲疗效较好，术后甲营养不良发生风险低，但术后需密切随访复发。
[关键词]黑甲；皮肤镜；薄层切削术；治疗
[中图分类号]R758.72 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2018) 08-0012-04
黑甲是发生于指(趾)甲的常见临床体征，甲下出血、真菌感染、生理性色素沉着异常、药物、黑素细胞活化、良性黑素细胞增生以及恶性黑素瘤等多种原因均可引起黑甲。其中，甲母质黑素细胞活化及增生所导致的黑甲多表现为甲板上纵行连续的棕/黑色色素条带。纵行黑甲多为甲母质的黑素细胞活化，对健康无影响。甲母质黑素细胞增生多为交界痣和雀斑样痣，属良性病变，但一些黑素细胞增生可能会发展为恶性黑素瘤，因此，临床必需重视。如何做到甲黑素瘤不漏诊，同时黑甲良性病变不过度医疗以致指(趾)甲毁损是临床工作的一个重点和难点。
近年来，皮肤镜的应用在黑甲的诊断与良恶性鉴别中发挥了重要作用，而薄层切削术这一新的手术方式的出现给黑甲治疗提供了新选择。笔者利用皮肤镜观察43例纵行黑甲患者，判断其良恶性，在初步排除甲黑素瘤后，采用薄層切削术完整切除色素起源处的甲母质，病理确认皮肤镜诊断的准确性，并观察薄层切削术治疗纵行黑甲的术后疗效及不良反应。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本研究选择2015年1月-2017年12月至南京医科大学第一附属医院皮肤科就诊的43例黑甲患者为研究对象。其中男16例，女27例，年龄7?70岁，平均年龄41岁。黑甲发生于手部者38例，发生于足部者5例，分别是：拇指21例，示指2例，中指7例，环指5例，小指3例，拇趾4例，第三趾1例。所有患者甲板黑色条带均为单指(趾)单发，无多发黑甲患者。纳入标准：①了解本研究的目的及方法，并自愿参加；②近3个月内患指(趾)无外伤史；③近期黑甲条带无明显增宽、变黑等变化；④排除甲下出血、真菌感染等非黑素细胞性色素沉着性甲病；⑤无黑素瘤以及其他皮肤恶性肿瘤家族史或个人史；⑥无银屑病、系统性红斑狼疮等系统性疾病史；⑦近期无药物服用史。每位患者术前均签署手术知情同意书，该项研究经由南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准。
1.2 皮肤镜检测：采用非偏正光接触式手持皮肤镜(dermlite dl3)观察患者黑甲及甲周皮肤，照相留存，记录黑甲的位置、条带宽度、颜色、边缘是否清晰、是否累及甲周皮肤(哈钦森征)。皮肤镜下，良性纵行黑甲主要表现为黑甲条带宽度≤5mm(—般≤3mm)、边缘清楚、背景颜色灰色或浅棕色、线条均一规则、无哈钦森征等恶性表现。对于儿童，黑甲在皮肤镜下很容易出现不规则颜色、线条、微哈钦森征等恶性表现，但绝大多数儿童黑甲为甲母痣等良性黑素细胞病变引起。故儿童黑甲均考虑良性可能性大。
1.3 薄层切削术：手术区域消毒铺巾，以2%利多卡因在患指(趾)根部行局部神经阻滞麻醉。在近端甲皱襞两侧各做一斜行切口后向上掀开甲皱襞，同时纵向切除黑甲条带处的甲板，充分暴露甲母质及甲床。刀片平行于皮肤薄层切削色素病变处甲母质及甲床，切缘位于色素病变外侧1?2mm，组织厚度约0.5mm，术中以能看到刀片移行为准。切除病变甲母质和甲床组织后，将切除的甲板消毒并清除甲板下附着组织，然后将甲板作为敷料归于原位，缝合近端甲皱襞两侧切口并用无菌纱布妥善包扎。切下标本以10%福尔马林溶液固定后送病理。
1.4 术后随访：术后3个月、6个月、12个月分别进行随访直至长出完整甲板。术后随访记录有无黑甲复发及甲板缺损、形成胬肉等不良反应的发生。黑甲复发者再次手术，儿童患者择期再次手术。
2 结果
2.1 皮肤镜结果：皮肤镜下观察黑甲色素条带结果见表1。黑甲条带呈灰色均匀背景，伴或不伴规则灰色线条者10例，考虑为黑素细胞活化引起(见图1)。其余33例黑甲呈棕/黑色均匀背景，间杂棕/黑色规则线条，条带宽度≤3mm者23例，条带宽度3?5mm者10例，考虑为良性黑素细胞增生的可能性大(见图2)。其中2例黑甲出现哈钦森征(见图3)，但患者分别为7岁和8岁儿童，儿童时期黑甲容易出现伪哈钦森征，故术前仍考虑良性黑甲的可能性大。
2.2 术后效果与不良反应：43例黑甲患者均采取薄层切削术完整切除病变组织，术后病理结果提示病变均为良性，未见不典型黑素细胞增生。目前患者术后随访时间3个月?1年，随访时间至1年或患者指甲生长良好则停止随访(见图4)。随访患者中，黑甲复发者5例(11.6%)。根据黑甲临床表现及患者意愿，2例患者行二次手术切除，1例患者行三次手术切除，该3例患者术后病理证实均为良性病变。其余2例复发患者未再手术，目前仍在密切随访中。术后1年指甲外观可基本恢复，甲板基本恢复正常29例，出现甲板缺损、裂缝者7例(16.3%)，出现近端甲皱襞胬肉者2例(4.7%)(见图5)，余未见其他明显术后不良反应。
2.3 患者满意度：43例黑甲患者经皮肤镜联合薄层切削术治疗后，病理结果均显示良性，消除了患者对恶性黑甲的疑虑，且指甲大部分恢复正常，或部分轻微裂隙，43例患者均对治疗结果满意。, http://www.100md.com(周园 陈鞾 王大光)
2例患者出现哈钦森征，分别为7岁和8岁儿童。皮肤镜结果初步判定43例患者为良性纵行黑甲，并且所有患者术后病理结果均证实为良性黑甲。术后随访结果显示甲板恢复基本正常29例(67.4%)，黑甲部分复发5例(11.6%)，甲板缺损、裂缝7例(16.3%)，形成甲胬肉2例(4.7%)。结论：皮肤镜在鉴别黑甲的良恶性中具有诊断价值，可用于指导后续诊疗。薄层切削术治疗良性纵行黑甲疗效较好，术后甲营养不良发生风险低，但术后需密切随访复发。
[关键词]黑甲；皮肤镜；薄层切削术；治疗
[中图分类号]R758.72 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2018) 08-0012-04
黑甲是发生于指(趾)甲的常见临床体征，甲下出血、真菌感染、生理性色素沉着异常、药物、黑素细胞活化、良性黑素细胞增生以及恶性黑素瘤等多种原因均可引起黑甲。其中，甲母质黑素细胞活化及增生所导致的黑甲多表现为甲板上纵行连续的棕/黑色色素条带。纵行黑甲多为甲母质的黑素细胞活化，对健康无影响。甲母质黑素细胞增生多为交界痣和雀斑样痣，属良性病变，但一些黑素细胞增生可能会发展为恶性黑素瘤，因此，临床必需重视。如何做到甲黑素瘤不漏诊，同时黑甲良性病变不过度医疗以致指(趾)甲毁损是临床工作的一个重点和难点。
近年来，皮肤镜的应用在黑甲的诊断与良恶性鉴别中发挥了重要作用，而薄层切削术这一新的手术方式的出现给黑甲治疗提供了新选择。笔者利用皮肤镜观察43例纵行黑甲患者，判断其良恶性，在初步排除甲黑素瘤后，采用薄層切削术完整切除色素起源处的甲母质，病理确认皮肤镜诊断的准确性，并观察薄层切削术治疗纵行黑甲的术后疗效及不良反应。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本研究选择2015年1月-2017年12月至南京医科大学第一附属医院皮肤科就诊的43例黑甲患者为研究对象。其中男16例，女27例，年龄7?70岁，平均年龄41岁。黑甲发生于手部者38例，发生于足部者5例，分别是：拇指21例，示指2例，中指7例，环指5例，小指3例，拇趾4例，第三趾1例。所有患者甲板黑色条带均为单指(趾)单发，无多发黑甲患者。纳入标准：①了解本研究的目的及方法，并自愿参加；②近3个月内患指(趾)无外伤史；③近期黑甲条带无明显增宽、变黑等变化；④排除甲下出血、真菌感染等非黑素细胞性色素沉着性甲病；⑤无黑素瘤以及其他皮肤恶性肿瘤家族史或个人史；⑥无银屑病、系统性红斑狼疮等系统性疾病史；⑦近期无药物服用史。每位患者术前均签署手术知情同意书，该项研究经由南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准。
1.2 皮肤镜检测：采用非偏正光接触式手持皮肤镜(dermlite dl3)观察患者黑甲及甲周皮肤，照相留存，记录黑甲的位置、条带宽度、颜色、边缘是否清晰、是否累及甲周皮肤(哈钦森征)。皮肤镜下，良性纵行黑甲主要表现为黑甲条带宽度≤5mm(—般≤3mm)、边缘清楚、背景颜色灰色或浅棕色、线条均一规则、无哈钦森征等恶性表现。对于儿童，黑甲在皮肤镜下很容易出现不规则颜色、线条、微哈钦森征等恶性表现，但绝大多数儿童黑甲为甲母痣等良性黑素细胞病变引起。故儿童黑甲均考虑良性可能性大。
1.3 薄层切削术：手术区域消毒铺巾，以2%利多卡因在患指(趾)根部行局部神经阻滞麻醉。在近端甲皱襞两侧各做一斜行切口后向上掀开甲皱襞，同时纵向切除黑甲条带处的甲板，充分暴露甲母质及甲床。刀片平行于皮肤薄层切削色素病变处甲母质及甲床，切缘位于色素病变外侧1?2mm，组织厚度约0.5mm，术中以能看到刀片移行为准。切除病变甲母质和甲床组织后，将切除的甲板消毒并清除甲板下附着组织，然后将甲板作为敷料归于原位，缝合近端甲皱襞两侧切口并用无菌纱布妥善包扎。切下标本以10%福尔马林溶液固定后送病理。
1.4 术后随访：术后3个月、6个月、12个月分别进行随访直至长出完整甲板。术后随访记录有无黑甲复发及甲板缺损、形成胬肉等不良反应的发生。黑甲复发者再次手术，儿童患者择期再次手术。
2 结果
2.1 皮肤镜结果：皮肤镜下观察黑甲色素条带结果见表1。黑甲条带呈灰色均匀背景，伴或不伴规则灰色线条者10例，考虑为黑素细胞活化引起(见图1)。其余33例黑甲呈棕/黑色均匀背景，间杂棕/黑色规则线条，条带宽度≤3mm者23例，条带宽度3?5mm者10例，考虑为良性黑素细胞增生的可能性大(见图2)。其中2例黑甲出现哈钦森征(见图3)，但患者分别为7岁和8岁儿童，儿童时期黑甲容易出现伪哈钦森征，故术前仍考虑良性黑甲的可能性大。
2.2 术后效果与不良反应：43例黑甲患者均采取薄层切削术完整切除病变组织，术后病理结果提示病变均为良性，未见不典型黑素细胞增生。目前患者术后随访时间3个月?1年，随访时间至1年或患者指甲生长良好则停止随访(见图4)。随访患者中，黑甲复发者5例(11.6%)。根据黑甲临床表现及患者意愿，2例患者行二次手术切除，1例患者行三次手术切除，该3例患者术后病理证实均为良性病变。其余2例复发患者未再手术，目前仍在密切随访中。术后1年指甲外观可基本恢复，甲板基本恢复正常29例，出现甲板缺损、裂缝者7例(16.3%)，出现近端甲皱襞胬肉者2例(4.7%)(见图5)，余未见其他明显术后不良反应。
2.3 患者满意度：43例黑甲患者经皮肤镜联合薄层切削术治疗后，病理结果均显示良性，消除了患者对恶性黑甲的疑虑，且指甲大部分恢复正常，或部分轻微裂隙，43例患者均对治疗结果满意。, http://www.100md.com(周园 陈鞾 王大光)