原发性手汗症微创手术治疗进展(1)
[摘要]原发性手汗症(primary hyperhidrosis，PH)是指手部汗腺分泌异常亢进，与外界环境温度高低无关，发病机制较复杂，尚未完全掌握。目前治疗方式主要以切断上胸段交感神经链中的节间束纤维为主。本文主要针对原发性手汗症发病机制、症状、治疗机制及多种微创手术治疗方法等内容作一综述，提出胸腔镜下胸交感神经链切断术是治疗原发性手汗症最常用、最有效的微创方法。
[关键词]原发性手汗症；微创；进展
[中图分类号]R741 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2017)06-0028-04
原发性手汗症(primary hyperhidrosis，PH)是指手部汗腺分泌异常亢进，与外界环境温度高低无关，发病机制较复杂，目前认为与植物神经功能紊乱有关，人群中发病率约为0.5%～3.0%。一般初发于幼儿期或青春期，女性多见，有明显的家族遗传倾向，到20～30岁时症状逐渐加重，经常双手出汗不止，无碍于身体健康，但可严重影响患者的人际交往、生活学习、心理健康等，应选择积极治疗。
1原发性手汗症发病机制及诊断标准
原发性手汗症发病机制普遍认为是上胸段交感神经功能亢进造成。国内姚成才等研究提示，原发性手汗症患者胸交感神经节中有髓神经纤维较常人增厚、增多，乙酚胆碱受体等表达水平较高，提示其发病机制可能与交感神经结构改变有密切关系。可能由于钙离子通道a1表达增多，当汗腺周围的交感神经末梢释放更多的神经递质乙酚胆碱时，乙酚胆碱与其受体相结合，激活更多钙离子通道a1使更多细胞外钙离子流进细胞内，从而通过汗腺的分泌机制，分泌更多汗液，从而导致多汗。
原发性多汗症目前尚无统一的诊断标准。2004年美国皮肤病协会John Hornberger组织了一个包括20多家单位专家组成的协作小组，制订了一个诊断参考标准。无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上并符合以下条件的两项者即可确诊：①双侧出汗部位对称；②1周至少发作一次；③发病年龄小于25岁；④有阳性家族史；⑤睡眠时无多汗；⑥影响日常的工作生活。如果伴有发热、夜汗、体重减轻应注意存在继发性多汗的可能。
常用的Lai手汗症分级标准比较简单，是按出汗程度分为三级。轻度：手掌出汗增多，潮湿，但不能打湿手帕；中度：手掌出汗明显增多，能湿透一块手帕；重度：手掌大量出汗，呈滴水状。
2原发性手汗症治疗机制
下丘脑下部区是人体正常汗液分泌的神经调节中枢，人体出汗的调控通路是其发出的神经纤维通过脑干和脊束在不同水平终止于侧角，再通过交感节后神经纤维进行调节。手部汗腺胸交感神经中枢主要位于第2～6脊髓段，手部汗腺由T2交感神经节或星状神经节换元后发出节后纤维所支配。上胸段脊髓发出的交感节前纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感干，而后部分纤维在干内上行至星状神经节或其他颈神经节换元，再发出节后纤维支配头面、上肢及颈项部器官。可见，用于手汗症及头面多汗症治疗的上胸段交感神经链切断手术(upperthoracicsympathicotomy，UTS)只要切断上胸段交感神经链中的节间束纤维即可。因此手术切断或切除胸交感神经链可以疗效确切的治疗手汗症，但切断或切除范围有很多不同报道。
3原发性手汗症微创治疗
原发性手汗症微创治疗技术，1920年由Kotareff第一次报道并成功实施，其机制主要是通过切除或切断胸交感神经节/干，阻断交感神经节后纤维支配上肢皮肤汗腺的目的。1992年Lanerenesu第一次应用胸腔镜下交感神经链部分切除术成功治疗手汗症，国内亦于1994年申功恩等首次开展胸腔镜下胸交感神经链切断术。以下就目前国内外治疗现状及开展情况进行综述。
3.1手术指征及疗效评估
3.1.1手术指征：①明确诊断为中度、重度的手汗症；②最佳手术年龄为12～50岁，儿童12岁以下不建议手术，可待到稍年长后，患者及家属明确严重影响生活学习及工作，再考虑手术；考虑50岁以上患者可能存在主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干，术中定位困难；③术前详细询问病史，必须排除结核或甲亢等疾病；④患者及家属必须具有强烈手术意愿；⑤不建议同期施行其他手术，如肺内周围型结节或肺大疱切除等；⑥手术禁忌证为严重胸膜腔粘连、胸膜肥厚、心动过缓和有胸腔手术病史者。
3.1.2疗效评估：交感神经链切断是否彻底是判断手术成功的关键，术中患侧掌温较术前升高1℃～3℃或以上，手掌转为干燥为有效；掌温较术前增加小于1℃，手掌仍有潮湿为无效。刘彦国等研究发现术中掌温变化与疗效有一定相关性，掌温未明显上升者术后疗效欠佳概率偏高，但并不能用掌温变化来预测术后效果及指导术式，因患者术中掌温受多种因素影响，比如手术室室温、酒精消毒降温、术中铺巾后保温作用、麻醉深浅、冷空气进入胸膜腔等。
3.2神经节段的选择：术中切断神经节段的选择对于患者预后至关重要。星状神经节的损伤是临床医师在实施手术时最大的担心，尤其是由此引起的眼睑下垂等Hornet综合征。支配眼部的交感神经主要来自于脊髓T1段，節前纤维并在T1脊神经中出椎间孔后分出白交通支进入星状神经节，沿交感链上传到颈上节换元后支配靶器官。我们注意了这一交通支进入星状节的位置点与第2肋骨上缘的位置关系，发现前者均高于后者，二者之间的距离是(5.2±1.6)mm；但星状节下缘有时会低于第2肋骨上缘(33.3%)。这说明，在第2肋骨上缘做UTS时，可能会切断一部分星状神经节，这一点已被证实。低节段限制性手术能明显降低术后代偿性出汗发生率，理论上T4胸交感神经链切断术是缓解手部过度出汗症状的最低节段去交感化的术式。张文雄等研究发现T4节段交感神经链切断术手术效果较佳；若效果不明显可增加T3节段切断或T3侧枝的预防性切除，可提高术后效果，且不增加代偿性多汗的发生率。同时大量研究提示行T3或T3～T4交感神经链切断术效果亦明显。除以上研究结果外，亦有研究提示只做T3或T4单一节段水平的切断在抑制手汗的疗效方面与T3+T4两个节段水平切断无明显差异，而代偿性多汗则降低。陈光春等研究提示左T4+右T3切断术能达到与双侧T3切断类似的效果，既能改善患者生活质量，又能减轻代偿性多汗发生率，是一种安全可靠的手术方法。在上胸段各个节段都发现有Kuntz纤维的存在，目前多数学者认为，术中对这一结构的忽略是术后效果不佳的原因之一，主张术中一并切断。这类纤维一般较细，胸腔镜术中不易看到，所以在术中交感链切断后，应常规沿肋骨表面向外侧延伸切开，以切断可能存在的这类纤维。旁路纤维距交感链外侧缘的距离变化很大，向交感链外侧延伸切开应该达15～20mm才能保证切断所有旁路纤维，是治疗有效、防止术后复发的必要步骤。但林敏等研究亦提示ETS治疗手汗症单纯切断交感神经链即可，没有必要切断旁路纤维。 (吴家远 李勇)
[关键词]原发性手汗症；微创；进展
[中图分类号]R741 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455(2017)06-0028-04
原发性手汗症(primary hyperhidrosis，PH)是指手部汗腺分泌异常亢进，与外界环境温度高低无关，发病机制较复杂，目前认为与植物神经功能紊乱有关，人群中发病率约为0.5%～3.0%。一般初发于幼儿期或青春期，女性多见，有明显的家族遗传倾向，到20～30岁时症状逐渐加重，经常双手出汗不止，无碍于身体健康，但可严重影响患者的人际交往、生活学习、心理健康等，应选择积极治疗。
1原发性手汗症发病机制及诊断标准
原发性手汗症发病机制普遍认为是上胸段交感神经功能亢进造成。国内姚成才等研究提示，原发性手汗症患者胸交感神经节中有髓神经纤维较常人增厚、增多，乙酚胆碱受体等表达水平较高，提示其发病机制可能与交感神经结构改变有密切关系。可能由于钙离子通道a1表达增多，当汗腺周围的交感神经末梢释放更多的神经递质乙酚胆碱时，乙酚胆碱与其受体相结合，激活更多钙离子通道a1使更多细胞外钙离子流进细胞内，从而通过汗腺的分泌机制，分泌更多汗液，从而导致多汗。
原发性多汗症目前尚无统一的诊断标准。2004年美国皮肤病协会John Hornberger组织了一个包括20多家单位专家组成的协作小组，制订了一个诊断参考标准。无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上并符合以下条件的两项者即可确诊：①双侧出汗部位对称；②1周至少发作一次；③发病年龄小于25岁；④有阳性家族史；⑤睡眠时无多汗；⑥影响日常的工作生活。如果伴有发热、夜汗、体重减轻应注意存在继发性多汗的可能。
常用的Lai手汗症分级标准比较简单，是按出汗程度分为三级。轻度：手掌出汗增多，潮湿，但不能打湿手帕；中度：手掌出汗明显增多，能湿透一块手帕；重度：手掌大量出汗，呈滴水状。
2原发性手汗症治疗机制
下丘脑下部区是人体正常汗液分泌的神经调节中枢，人体出汗的调控通路是其发出的神经纤维通过脑干和脊束在不同水平终止于侧角，再通过交感节后神经纤维进行调节。手部汗腺胸交感神经中枢主要位于第2～6脊髓段，手部汗腺由T2交感神经节或星状神经节换元后发出节后纤维所支配。上胸段脊髓发出的交感节前纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感干，而后部分纤维在干内上行至星状神经节或其他颈神经节换元，再发出节后纤维支配头面、上肢及颈项部器官。可见，用于手汗症及头面多汗症治疗的上胸段交感神经链切断手术(upperthoracicsympathicotomy，UTS)只要切断上胸段交感神经链中的节间束纤维即可。因此手术切断或切除胸交感神经链可以疗效确切的治疗手汗症，但切断或切除范围有很多不同报道。
3原发性手汗症微创治疗
原发性手汗症微创治疗技术，1920年由Kotareff第一次报道并成功实施，其机制主要是通过切除或切断胸交感神经节/干，阻断交感神经节后纤维支配上肢皮肤汗腺的目的。1992年Lanerenesu第一次应用胸腔镜下交感神经链部分切除术成功治疗手汗症，国内亦于1994年申功恩等首次开展胸腔镜下胸交感神经链切断术。以下就目前国内外治疗现状及开展情况进行综述。
3.1手术指征及疗效评估
3.1.1手术指征：①明确诊断为中度、重度的手汗症；②最佳手术年龄为12～50岁，儿童12岁以下不建议手术，可待到稍年长后，患者及家属明确严重影响生活学习及工作，再考虑手术；考虑50岁以上患者可能存在主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干，术中定位困难；③术前详细询问病史，必须排除结核或甲亢等疾病；④患者及家属必须具有强烈手术意愿；⑤不建议同期施行其他手术，如肺内周围型结节或肺大疱切除等；⑥手术禁忌证为严重胸膜腔粘连、胸膜肥厚、心动过缓和有胸腔手术病史者。
3.1.2疗效评估：交感神经链切断是否彻底是判断手术成功的关键，术中患侧掌温较术前升高1℃～3℃或以上，手掌转为干燥为有效；掌温较术前增加小于1℃，手掌仍有潮湿为无效。刘彦国等研究发现术中掌温变化与疗效有一定相关性，掌温未明显上升者术后疗效欠佳概率偏高，但并不能用掌温变化来预测术后效果及指导术式，因患者术中掌温受多种因素影响，比如手术室室温、酒精消毒降温、术中铺巾后保温作用、麻醉深浅、冷空气进入胸膜腔等。
3.2神经节段的选择：术中切断神经节段的选择对于患者预后至关重要。星状神经节的损伤是临床医师在实施手术时最大的担心，尤其是由此引起的眼睑下垂等Hornet综合征。支配眼部的交感神经主要来自于脊髓T1段，節前纤维并在T1脊神经中出椎间孔后分出白交通支进入星状神经节，沿交感链上传到颈上节换元后支配靶器官。我们注意了这一交通支进入星状节的位置点与第2肋骨上缘的位置关系，发现前者均高于后者，二者之间的距离是(5.2±1.6)mm；但星状节下缘有时会低于第2肋骨上缘(33.3%)。这说明，在第2肋骨上缘做UTS时，可能会切断一部分星状神经节，这一点已被证实。低节段限制性手术能明显降低术后代偿性出汗发生率，理论上T4胸交感神经链切断术是缓解手部过度出汗症状的最低节段去交感化的术式。张文雄等研究发现T4节段交感神经链切断术手术效果较佳；若效果不明显可增加T3节段切断或T3侧枝的预防性切除，可提高术后效果，且不增加代偿性多汗的发生率。同时大量研究提示行T3或T3～T4交感神经链切断术效果亦明显。除以上研究结果外，亦有研究提示只做T3或T4单一节段水平的切断在抑制手汗的疗效方面与T3+T4两个节段水平切断无明显差异，而代偿性多汗则降低。陈光春等研究提示左T4+右T3切断术能达到与双侧T3切断类似的效果，既能改善患者生活质量，又能减轻代偿性多汗发生率，是一种安全可靠的手术方法。在上胸段各个节段都发现有Kuntz纤维的存在，目前多数学者认为，术中对这一结构的忽略是术后效果不佳的原因之一，主张术中一并切断。这类纤维一般较细，胸腔镜术中不易看到，所以在术中交感链切断后，应常规沿肋骨表面向外侧延伸切开，以切断可能存在的这类纤维。旁路纤维距交感链外侧缘的距离变化很大，向交感链外侧延伸切开应该达15～20mm才能保证切断所有旁路纤维，是治疗有效、防止术后复发的必要步骤。但林敏等研究亦提示ETS治疗手汗症单纯切断交感神经链即可，没有必要切断旁路纤维。 (吴家远 李勇)