镍铬烤瓷与镀金镍铬烤瓷前牙修复体5年随机效果评价(2)
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3 讨论
以贵金属合金为基底的烤瓷修复体，耐腐蚀性能优良，生物相容性能较佳，是口腔修复首选的烤瓷合金，但是由于价格昂贵，限制了其在临床的广泛应用。镍铬合金为基底的烤瓷修复体机械性能良好，符合烤瓷修复体的基本要求，且价格便宜，是我国目前使用较为普遍的烤瓷合金，但由于其耐腐蚀性、生物相容性不佳，临床使用过程中医生和患者均有所顾虑[1-5]。
牙龈变色是金属烤瓷冠修复后常见的现象，虽然其发生机制目前尚存在争论，但多数学者认为与金属在口内腐蚀有关。口腔内的唾液及龈沟液为电解质溶液，且口内的温度、湿度、酸碱度均容易导致镍铬合金发生化学及电化学腐蚀，析出镍、铬等金属离子；腐蚀产物造成牙龈组织发生病理性改变或色素沉着且由游离龈向龈乳头逐渐加重。部分患者使用镍铬合金烤瓷修复体一段时间后会出现与暴露金属接触部位的局部组织充血、炎症、过敏等不良反应，并且还可能出现透青及牙龈灰线等问题，影响健康及美观[14-17]。通常认为镍离子析出容易造成局部组织刺激、变色，因此相关大量研究关注人体环境中析出的镍、铬等金属离子是否会造成器官损害等有损人体健康的危害。相关结果显示，镍铬合金烤瓷修复6个月、1 年后患者血清镍、铬离子含量均无明显变化，修复1 年后头发铬含量无明显变化，头发镍含量虽略有增高，但仍很低，在安全范围内。说明镍铬合金烤瓷冠修复后会在口腔环境中释放镍、铬等金属离子，但量很微小，远低于对人体产生系统毒副作用的水平。
有研究表明，金属腐蚀通常是从金属表面向内部发展的，同时含有金属的修复体戴入后其外表面及组织面分别与口腔软硬组织直接接触，因此有学者认为对金属进行表面处理可以提高其耐腐蚀性及生物相容性[3-5]。有学者开始将镀金技术应用于口腔修复领域来提高镍铬合金的耐腐蚀性及生物相容性，将生物性能、耐腐蚀性及理化性能极佳的金通过电解液转移到阴极金属铸件的表面，形成2～6μm厚的镀膜，以求在不太增加成本和患者经济负担的情况下对镍铬合金基底起到隔离作用，避免与牙龈组织及唾液的直接接触，降低腐蚀及超敏反应的发生，改善其在口内的颜色反映，并增加修复体与预备体之间的密合度。研究表明烤瓷熔附过程会使合金表面氧化层镍、钼含量降低，氧化膜破坏，导致合金的耐腐蚀性下降，且瓷层覆盖后的镍铬合金在人工唾液中仍然容易发生电化学腐蚀，有镍、铬离子析出。陈志红等对镍铬合金和镀金镍铬合金试件实验前后表面成分进行EDX分析，结果显示镀金镍铬合金试件实验后表面镍和铬的减少量明显低于镍铬合金(P<0.05)，证实镍铬合金镀金后可有效防止镍和铬的释放[6]。
本研究在修复体完成的基线时对照组有3颗发生了牙龈变色(2.24%)，镀金组也有1颗发生了牙龈变色(0.75%)，两组之间存在显著差异(P<0.05)，分析原因可能与患者牙龈属于薄牙龈生物型，修复体边缘颜色透出有关。对于这部分患者，即使采用镀金处理且肩台置于龈下，也无法取得良好美学效果[18]。结果提示对于薄牙龈生物型患牙，慎重选择镍铬或镀金镍铬烤瓷修复体，而且即使选择贵金属烤瓷修复体其美学风险也较高，最好考虑全瓷修复体。
3个月及6个月复诊时镀金组无新增变色病例，有1例出现探诊出血，经处理后有所好转；对照组牙龈变色及探诊出血均有所增加，提示镍铬烤瓷修复体短期就会出现少数患者牙龈颜色的改变，但对牙周组织的临床影响尚不明显。1年复诊时发现对照组的牙龈变色与探诊出血均显著提高(P<0.05)，且远高于镀金组(P<0.05)，可能与对照组金属腐蚀或基底冠在预氧化过程中形成的腐蚀颗粒造成牙龈组织染色有关；而镀金组虽然理论上镀金层隔绝了牙龈等组织与镍铬基底的直接接触，使其在唾液中腐蚀较少，但12个月复诊时牙龈变色及探诊出血均有所增加(P<0.05)，提示镀金处理亦不能完全避免镍铬合金在口腔环境中的腐蚀。
患者复诊率随着时间增加逐渐下降(P<0.05)，值得注意的是，牙龈已经发生变色的患者了解之后对此更为关注，复诊率也能够得到保证，从而导致后期牙龈变色发生率远高于其它短期(1年)研究报道，部分患者考虑更换全瓷修复体。与此对应对照组在3年与5年复诊时的情况不容乐观，牙龈变色率分别达到45.12%和63.08%，探诊出血率为18.29%和26.15%。一方面是金属离子随时间延长析出可能会更严重，对牙龈颜色的改变与牙周组织的刺激有所增加；另一个不容忽视的因素是患者复诊率仅为61.19%与48.51%，结果可能有所偏差。此外陈智滨等通过与正常牙的对照研究，发现镍铬烤瓷冠修复体完全符合临床边缘深度以及密合度的条件下，患牙龈沟液量以及蛋白质含量均高于对照牙并且有显著性差异，说明无论是菌斑结构的改变，还是由于烤瓷冠边缘或其材料的物理刺激均对患牙牙周组织存在不良影响[19]。所以即使不考虑少数患者过敏的情况，镍铬烤瓷修复体的长期美学效果不容乐观。即使是镀金镍铬烤瓷修复体长期应用后，3年和5年牙龈变色率也达到了12.75%与20.23%，探诊出血率为11.76%与17.89%，虽然较镍铬合金组已经有明显改善(P<0.05)，但是也远高于短期应用的结果。分析原因可能与镀金层仅为2～6μm厚，在日常咬合应用、刷牙等不断长期磨耗的情况下，其存留量也值得怀疑。
就本研究回顾性分析的结果表明非贵金属烤瓷基底冠表面镀金处理，对解决龈缘颜色问题具有一定的临床意义，且与贵金属烤瓷或全瓷修复体相比较价格较低，值得推广。但是必须注意到这种处理方式并不能完全解决龈缘颜色等问题，且随着时间延长其长期效果有明显下降，在前牙区尚不能替代贵金属烤瓷与全瓷修复体。
[参考文献]
[1]陈吉华，森修一，永野清司.临床金属烤瓷修复学[M].西安：陕西科技出版社 ......
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