腔镜手术取乳房注射隆胸材料聚丙烯酰胺水凝胶(2)
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1.4 镜下观察创腔情况及创腔分型：PAHG吸出后，插入观察镜观察创腔，常见如下三种类型：①创腔呈一个完整大腔，仅见少许附壁PAHG；②一个大腔与多个相通的小腔，相通小腔与大腔的开口小于小腔的直径，类似膀胱憩室(图3)，小腔内充满PAHG；③创腔多为一完整的大腔，见较多纤维隔和蜂窝状腔隙。
1.5 术后处理及注意事项：①感染PAHG取出术后24h用生理盐水1000ml+庆大霉素16万单位持续冲洗，未感染者不用冲洗；②引流管外接负压瓶，连续3天24h引流量≤10ml拨管；③如果是哺乳期PAHG感染，包扎敷料时要将乳头外露和口服回奶药；④抗生素口服3天；⑤注意检查引流管有无堵管，保持引流管通畅。
2 结果
所有病例镜下所见PAHG均完全取出，术中镜下无PAHG残留。无继发感染、无引流不畅和术后出血等并发症。术后3～6月随访，平均随访时间4.1月。17只乳房无临床可触及包块，复查B超：14只乳房未发现PAHG残留的低回声区影像，2只乳房外下象限见少量片状低回声区PAHG残留影像，1只乳房腺体内见15mm×10mm×10mm低回声结节。术后切口瘢痕小，隐藏于轮廓线，病人对术后瘢痕美容效果满意。
3 讨论
既往取注射式隆胸材料PAHG大多为乳晕切口切开取出的方法[2-3]乳晕切口相对较大，盲视下PAHG不易取净。近年来部分学者利用腔镜取注射式隆胸PAHG[4-5]，提高了PAHG取出率,术后切口瘢痕小，易于被患者接受。但开展的单位不多,手术经验需要进一步总结。
因为PAHG被纤维隔膜分割呈蜂窝状，盲视下不易取尽。术后复查有相当的PAHG残留。由于大多数PAHG是盲视下注入以及术后乳房外来压力和重力作用，PAHG可能注入或渗入乳腺组织和胸大肌内，但大部分PAHG仍然位于乳房后间隙，根据目前的病例观察，笔者将隆乳PAHG分布方式分为三种类型：①Ⅰ型：PAHG完全位于乳房后间隙，取出PAHG后创腔呈一个完整大腔和多个相通的小腔；②Ⅱ型：大部分PAHG位于乳房后间隙，小部分渗入乳腺组织形成多个大小不一结节，结节临床可触及；③Ⅲ型：PAHG呈蜂窝状分布于乳房后间隙、乳腺组织和胸大肌中，部分延伸至腋窝，触诊发现质地硬、表面不平边界不清肿块，B超蜂窝状低回声结节直径小于10mm。上述3种类型PAHG存留体内的形式，第一种类型因为注射式隆胸的PAHG位于乳房后间隙，吸出PAHG后残留的腔隙充气后形成的空间为腔镜观察和操作提供了足够的空间，腔镜手术可完全取出。第二种类型腔镜手术可大部分取出，术前应充分告知PAHG只能大部分取出的可能性。第三种类型因手术中无法建立操作腔隙，为腔镜手术取PAHG的禁忌症。
采用腔镜的方法取PAHG，利用乳晕和乳房下皱壁两处切口插入观察镜，可对整个创腔进行观察，在镜下利用电钩切开纤维隔膜，使蜂窝状的腔隙变成一个大腔隙，便于PAHG的取出。对紧密粘连腔壁的PAHG，可在镜下用弯钳搔刮。对于渗入到乳腺组织中的可触诊结节，用腰穿针头由皮肤表面刺入，穿过结节到达创腔，用电钩循针头由创腔向前切开乳腺组织到达结节部位，吸出渗入到乳腺组织的PAHG，可提高PAHG取出率。本组病例17只乳房术后无可触诊包块，14只乳房无B超可见的PAHG残留，显示了腔镜取PAHG有较好的效果。
笔者选择在腋前线和乳房下皱壁交界偏内侧和内上象限乳晕边缘处穿刺置入10mm Trocar(图1)，这样选择的原因主要是：因注射PAHG呈胶冻状，大的Trocar可伸入普通吸引器头便于吸引，双Trocar穿刺中的另一Trocar孔可冲水稀释凝胶状PAHG，创腔内纤维块状物可通过Trocar孔取出，两个Trocar之间的距离较大，在观察镜与电钩互相换位置后可保证创腔所有位置完全看到，避免了观察盲区。穿刺切口位于乳房轮廓线上，术后瘢痕不明显。
提高PAHG取出成功率必须注意：反复大量生理盐水冲洗创腔，直到冲洗水完全清亮为止，笔者每侧乳房的平均冲洗液体在5000ml以上；直视下观察创腔的所有部分，不留盲区，尤其是外上象限和Trocar穿刺孔周围，对附壁的PAHG采用搔刮方法取出；纤维隔膜和大小创腔间隔要完全切开，使蜂窝状创腔的隔膜完全敞开与大的创腔形成一个没有分隔的完整腔隙。
腔镜下取注射式隆乳PAHG，手术操作在视频引导下进行，纤维隔膜和PAHG隐藏的蜂窝状腔隙被完全切开，使PAHG的取出更加准确和完全，避免了盲视下损伤，具有安全、创伤小的特点，术后瘢痕小且隐藏于轮廓线，美容效果好。在填充物包膜完整且大部分位于乳房后间隙病例不失为一种有效的术式选择，具有一定的临床应用价值。
[参考文献]
[1]崔子伟,董海荚,王卫东,等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症的处理现状[J].中国美容医学,2008,17(9):1403-1404.
[2]何冬梅,夏系融,赵启碉,等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后哺乳期并发症的处理[J].中华医学美学美容杂志,2008,14(5):306-308 ......
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