游离肋骨-前锯肌-皮肤复合组织瓣修复大面积颅骨缺损(2)
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3.2 1982年，Harii[7]首先尝试应用显微血管化前锯肌-骨瓣修复颅骨区复合缺损。随后，文献报道仅限于少许病例报道[8-11]。应用游离肋骨移植修复颅骨缺损，因游离肋骨需靠受植床毛细血管长入和组织液灌注及结缔组织中成骨细胞和破骨细胞的作用维持造骨能力而构成松质骨和皮质骨。这种置换过程，由于受植床条件的限制，故移植骨的成活率有20%～90%的明显差别[11]。笔者应用吻合血管的肋骨-前锯肌-皮肤复合组织瓣修复大面积颅骨缺损10例，取得了良好效果。
3.3 手术要点：①一次切取几根肋骨，移植骨也能成活，因为肋骨的血供丰富，主要来自肋间动脉，分布到肋骨体、头及颈部，约在肋骨体中部内侧面的滋养孔进入肋骨，通过皮瓣血循环动态的研究表明，骨骼表面，只要有肌肉附着，血循环就会通过肌肉上的血管营养移植骨；②复合组织瓣应设计在肋骨的前外侧，因为肋骨的后外侧无前锯肌附着，肋骨组织瓣不易成活；③切取1/2厚的肋骨片，这样，即使同时切取几根肋骨也不会引起胸廓变形和呼吸障碍；④肋骨瓣切取时有造成气胸及损伤血管神经束之虞[12]，操作要小心。
3.4 该术式的优点：①解决了自体移植骨块吸收的难题：吻合血管的游离骨移植是活骨组织，骨细胞仍按原方式进行新陈代谢，即使在条件较差的受植床上，移植骨也能成活[11]；而且，肋骨及肋骨膜动脉的供给包括起自胸主动脉的肋间后动脉和起自胸廓内动脉及肌膈动脉的肋间前动脉；其走行过程中发出肋骨营养动脉和骨膜动脉，经分散的滋养孔进入肋骨；肋角外侧段肋骨平直且骨密质成分较多，滋养孔密集，肋间动脉起始处外径平均为2.3mm，静脉平均为3.5mm，血管神经束走行恒定，适合与头面部动静脉作显微外科吻合[13]；②修复效果好：肋骨表面附着有前锯肌、肋间外肌和皮肤，修复颅骨缺损后，大大增加了对外力的抗御性能；③供区并发症少：肋骨瓣具有其自身优点：取材方便、快速，损伤小；同时，笔者切取的是1/2厚的肋骨片，即使切取几根肋骨也不会引起胸廓变形和呼吸障碍；④手术安全高：即使复合组织瓣坏死，切除坏死肌皮瓣，仅保留游离的肋骨片，移植骨也有一定的成活率。缺点：①复合组织瓣较臃肿；②皮瓣无毛发生长，需二次手术修复；③手术操作需要熟练的显微外科技术。
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[8]Tanaka Y,Miki K,Tajima S,et al. Reconstruction of an extensive scalp defect using the split latissimus dorsi flap in combination with the serratus anterior musculo-osseous flap[J] ......
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