面部烧伤后色素沉着的治疗进展(1)
随着烧伤治疗技术的发展，面部烧伤后遗留瘢痕逐渐减少，但创面愈合后，可有时间不等的色素沉着[1]，皮肤色泽加深变为浅褐色或棕色，经紫外线照射后可加重色素沉着，影响患者的面貌，常给患者带来精神上的较大负担。因此，早期消除色素沉着，是目前面部烧伤治疗与康复所面临的重要问题。
面部烧伤后的色素沉着形成机理尚不完全清楚，主要原因可能是由于损伤后局部皮肤代谢功能紊乱，致黑素细胞大量产生黑素小体，黑素小体被输送至皮肤基底层，聚集在创伤部位，使黑素沉着。黑素的形成发生在黑素细胞中，在酪氨酸酶的作用下，酪氨酸被逐渐氧化生成多巴、多巴醌，接着重新排列并聚合，最后与蛋白质结合为黑素蛋白。表皮中含巯基，它与酪氨酸酶中的铜离子结合后，对酪氨酸酶起抑制作用，任何使表皮中巯基减少的因素均可使黑素形成增加。表皮黑素单位对内源性和外源性的刺激高度敏感，皮肤损伤及炎症使皮肤中巯基减少，酪氨酸酶活性增强，许多炎性介质和细胞因子能刺激黑素细胞的增生，加速其合成黑素，引起色素沉着。烧伤应激也可能通过下丘脑-垂体系统释放促黑素细胞激素等，致使黑素形成增多，皮肤颜色加深[2]。目前治疗面部烧伤后色素沉着的主要方法如下。
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1 药物治疗
1.1 3%氢醌：3%氢醌乳膏是治疗色素沉着最常用的局部外用药物。氢醌的脱色作用主要是阻断酪氨酸酶，催化酪氨酸转变成二羟基苯丙氨酸，从而抑制黑素的合成。使用方法多采用3%乳膏早晚涂搽一次，疗程5～6个月，有效率70%。其作用机制明确，疗效确切。其不良反应有外源性的褐黄病、造血系统及免疫系统的改变、眼内色素沉着及永久性角膜损伤等[3]。
1.2 烟酰胺：烟酰胺(niacinamide)可以抑制黑素细胞向角质形成细胞转运黑素，同时参与细胞的能量代谢，促进皮肤更新，加速黑素代谢[4]。张汝芝等[5]在试验中应用3%和5%烟酰胺，综合评估其皮肤色泽变化的效果好于3%氢醌。
1.3 维生素C：维生素C为水溶性维生素，具有抑制皮肤中多巴醌的氧化作用，从而减少黑素的形成，预防色素沉着[6]。目前对于治疗色素沉着，维生素C多与维生素E、激光等治疗方法联合应用，为辅助性用药，一般采用术前2天起到术后3个月内每日均服用，用量0.1～0.3g，3次/天。
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1.4 橙皮苷：橙皮苷(hesperidin)是橙皮素与芸香糖形成的糖苷，为二氢黄酮衍生物。广泛存在于豆科、白桦、唇形花科、蝶形花科、芸香科、柑橘属植物中，是柑橘果肉和果皮的重要成分。属维生素类药物，具有抗炎、抗病毒等广泛的生物学效应，它通过抑制酪氨酸酶活性、轻度促进皮肤胶原蛋白合成、抑制紫外线照射后角质形成细胞上趋化因子的过度表达等作用，产生美白效果[5]。方晶等[7]研究发现1%～3%浓度的橙皮苷褪黑素的效果与氢醌无显著差异。张汝芝等[5]将1%和3%橙皮苷应用于中波紫外线诱导的色素沉着斑，用药4周后效果显著。
1.5 辅酶Q10：其治疗机理是促进皮肤新陈代谢，促进上皮细胞呼吸链传递和ATP产生，同时抑制皮肤脂质过氧化，对皮肤起滋养和活化作用。周权等[8]应用0.5%辅酶Q10乳膏治疗60例患者，临床观察结果显示，辅酶Q10乳膏对雀斑、黄褐斑、炎症后色素沉着的疗效优于氢醌霜，特别是治疗炎症后色素沉着症有效率达100%。
1.6 熊果苷：熊果苷(arbutin)是一种源于杜鹃花科熊果属的多年生常绿小灌木植物-熊果的叶子细胞里的皮肤脱色成分。熊果苷能有效地抑制皮肤中的生物酪氨酸酶活性,阻断黑素的形成，通过自身与酪氨酶直接结合，加速黑素的分解与排泄，从而减少皮肤色素沉积，祛除色斑和雀斑[9]。目前熊果苷的应用多采用复方霜剂，淡明斌[10]采用3.5%～4.0%的熊果苷与数味中药(白芷、黄芪等)制成祛斑霜，用于治疗黄褐斑，临床观察总有效率为83.0%，且未发现不良反应。
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1.7 壬二酸：壬二酸为9碳直链饱和二元酸，为无色至淡黄色晶体或结晶粉末，微溶于冷水，溶于热水、乙醚，易溶于乙醇。壬二酸是天然直链饱和二羟酸，为酪氨酸酶的竞争性抑制剂，直接干扰黑素生物合成，具有选择性作用于异常活跃的和非正常的黑素细胞，有抑制其过度活性的作用。张志等[11]应用15%壬二酸联合0.025%维A酸局部外用治疗烧伤后色素沉着取得了满意效果，有效率为87.5%。
1.8 维A酸：全反式维A酸(ATRA)类外用药物，可抑制细胞黑素形成，促进含有较多黑素颗粒的表皮(尤其角质层)剥脱，并抑制黑素颗粒向角质形成细胞输送。Bulengo-Ransby等[12]对54例炎症后面部色素沉着的黑人患者局部应用0.1%维A酸霜治疗，皮损部位的色素沉着明显减轻，细胞学检查显示皮损处表皮黑素含量减少。
1.9 中医药制剂：丝白祛斑软膏(南京金陵药业生产)，主要由血竭、三七、珍珠、杏仁、桃红、牵牛子(去壳)、白芷、当归、薏苡仁、白僵蚕、白蔹、黄芩、川芎等多种中药组成，主要功效为活血化瘀、祛风消斑。现代研究发现当归可抑制酪氨酸酶活性，防止酪氨酸氧化形成黑素；珍珠、白僵蚕、川芎、白芷则能有效抑制酪氨酸酶活性及吸收紫外线[13]。马兰[14]报道采用丝白祛斑软膏治疗黄褐斑、炎症后色素沉着，治疗每天2次，60天1个疗程，治疗有效率76.7%。刘雯等[15]采用丝白祛斑软膏联合超声波导入治疗黄褐斑，有效促进了药物的渗透吸收，8周时显效率达71.88%。妇科再造丸为一复方中药制剂，由当归、熟地、白芍等40余味中药材组成，其组方中的当归、熟地、黄芪、白芍、川芎、益母草、茯苓及山药等多味中药均有抑制酪氨酸酶活性的作用[16]。张晴等[17]将妇科再造丸应用于白色豚鼠经中波紫外线(UVB)照射诱导皮肤色素沉着动物模型，证实其对色素沉着的治疗具有一定的效果。
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1.10 其他：3%甘草酸二铵、1%羽扁豆素、1%沙棘油、维生素E、小构树素等均对色素沉着有一定的祛斑效果[5]。
2物理治疗
光子嫩肤仪所产生的强脉冲光为宽光谱多波长光，波长550～1200nm，组织可选择性吸收不同波长的光能量，在不破坏正常皮肤的前提下，使色素团和色素细胞破坏、分解，分解的黑素颗粒部分经皮肤渗出，部分经吞噬细胞吞噬后排出体外，从而达到美容效果[18]。单良等[19]应用530nm波长，18～36J/cm2能量密度治疗143例色素沉着患者3～5次，满意率为84.6%。张红艳等[20]对30例烧伤后皮肤色素沉着患者应用14～48 J/cm2能量密度，治疗4～5次，每次间隔3～4周，得到了较好的治疗效果。吴焱秋等[21]对37例面部烧伤后色素沉着患者应用脉宽5ms，14～30J/cm2能量密度，每次15～20min，每3周1次，治疗5～8次，获得100%满意效果。蔡玉辉等[22]使用能量密度25J/cm2，总有效率为86.67%。
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3外用药物、物理综合治疗
针对目前尚无任何一种单一的方法能彻底解决面部烧伤后色素沉着的问题，多数在治疗中采用综合治疗的手段。目前应用以外用药物+强脉冲光的综合治疗为主要治疗方法。在外用药物的应用中加入离子喷雾、离子导入及超声促渗的方法，可以使药液以离子状态渗透皮肤进入体内，改善血液循环，促进药物吸收，增强药物效用；离子喷雾机进行的蒸气蒸面可使皮肤膨胀，毛孔开大，皮肤血液循环加速；离子导入和超声促渗的方法，可使药物有效成分更多地渗透吸收，增强皮肤色素的分解代谢、淡化色素斑，抑制黑素的生成，使色素沉着的皮肤逐渐变白[23]。覃霞等[24]对31例烧伤后面部与四肢暴露部位皮肤色素沉着患者以超声促渗、离子喷雾、离子导入、药物面膜等方法局部应用祛斑药物结合强脉冲光(IPL)照射进行治疗，满意率为86.7%，获得了良好的治疗效果。, 百拇医药(谭强 冯传波)
面部烧伤后的色素沉着形成机理尚不完全清楚，主要原因可能是由于损伤后局部皮肤代谢功能紊乱，致黑素细胞大量产生黑素小体，黑素小体被输送至皮肤基底层，聚集在创伤部位，使黑素沉着。黑素的形成发生在黑素细胞中，在酪氨酸酶的作用下，酪氨酸被逐渐氧化生成多巴、多巴醌，接着重新排列并聚合，最后与蛋白质结合为黑素蛋白。表皮中含巯基，它与酪氨酸酶中的铜离子结合后，对酪氨酸酶起抑制作用，任何使表皮中巯基减少的因素均可使黑素形成增加。表皮黑素单位对内源性和外源性的刺激高度敏感，皮肤损伤及炎症使皮肤中巯基减少，酪氨酸酶活性增强，许多炎性介质和细胞因子能刺激黑素细胞的增生，加速其合成黑素，引起色素沉着。烧伤应激也可能通过下丘脑-垂体系统释放促黑素细胞激素等，致使黑素形成增多，皮肤颜色加深[2]。目前治疗面部烧伤后色素沉着的主要方法如下。
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1 药物治疗
1.1 3%氢醌：3%氢醌乳膏是治疗色素沉着最常用的局部外用药物。氢醌的脱色作用主要是阻断酪氨酸酶，催化酪氨酸转变成二羟基苯丙氨酸，从而抑制黑素的合成。使用方法多采用3%乳膏早晚涂搽一次，疗程5～6个月，有效率70%。其作用机制明确，疗效确切。其不良反应有外源性的褐黄病、造血系统及免疫系统的改变、眼内色素沉着及永久性角膜损伤等[3]。
1.2 烟酰胺：烟酰胺(niacinamide)可以抑制黑素细胞向角质形成细胞转运黑素，同时参与细胞的能量代谢，促进皮肤更新，加速黑素代谢[4]。张汝芝等[5]在试验中应用3%和5%烟酰胺，综合评估其皮肤色泽变化的效果好于3%氢醌。
1.3 维生素C：维生素C为水溶性维生素，具有抑制皮肤中多巴醌的氧化作用，从而减少黑素的形成，预防色素沉着[6]。目前对于治疗色素沉着，维生素C多与维生素E、激光等治疗方法联合应用，为辅助性用药，一般采用术前2天起到术后3个月内每日均服用，用量0.1～0.3g，3次/天。
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1.4 橙皮苷：橙皮苷(hesperidin)是橙皮素与芸香糖形成的糖苷，为二氢黄酮衍生物。广泛存在于豆科、白桦、唇形花科、蝶形花科、芸香科、柑橘属植物中，是柑橘果肉和果皮的重要成分。属维生素类药物，具有抗炎、抗病毒等广泛的生物学效应，它通过抑制酪氨酸酶活性、轻度促进皮肤胶原蛋白合成、抑制紫外线照射后角质形成细胞上趋化因子的过度表达等作用，产生美白效果[5]。方晶等[7]研究发现1%～3%浓度的橙皮苷褪黑素的效果与氢醌无显著差异。张汝芝等[5]将1%和3%橙皮苷应用于中波紫外线诱导的色素沉着斑，用药4周后效果显著。
1.5 辅酶Q10：其治疗机理是促进皮肤新陈代谢，促进上皮细胞呼吸链传递和ATP产生，同时抑制皮肤脂质过氧化，对皮肤起滋养和活化作用。周权等[8]应用0.5%辅酶Q10乳膏治疗60例患者，临床观察结果显示，辅酶Q10乳膏对雀斑、黄褐斑、炎症后色素沉着的疗效优于氢醌霜，特别是治疗炎症后色素沉着症有效率达100%。
1.6 熊果苷：熊果苷(arbutin)是一种源于杜鹃花科熊果属的多年生常绿小灌木植物-熊果的叶子细胞里的皮肤脱色成分。熊果苷能有效地抑制皮肤中的生物酪氨酸酶活性,阻断黑素的形成，通过自身与酪氨酶直接结合，加速黑素的分解与排泄，从而减少皮肤色素沉积，祛除色斑和雀斑[9]。目前熊果苷的应用多采用复方霜剂，淡明斌[10]采用3.5%～4.0%的熊果苷与数味中药(白芷、黄芪等)制成祛斑霜，用于治疗黄褐斑，临床观察总有效率为83.0%，且未发现不良反应。
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1.7 壬二酸：壬二酸为9碳直链饱和二元酸，为无色至淡黄色晶体或结晶粉末，微溶于冷水，溶于热水、乙醚，易溶于乙醇。壬二酸是天然直链饱和二羟酸，为酪氨酸酶的竞争性抑制剂，直接干扰黑素生物合成，具有选择性作用于异常活跃的和非正常的黑素细胞，有抑制其过度活性的作用。张志等[11]应用15%壬二酸联合0.025%维A酸局部外用治疗烧伤后色素沉着取得了满意效果，有效率为87.5%。
1.8 维A酸：全反式维A酸(ATRA)类外用药物，可抑制细胞黑素形成，促进含有较多黑素颗粒的表皮(尤其角质层)剥脱，并抑制黑素颗粒向角质形成细胞输送。Bulengo-Ransby等[12]对54例炎症后面部色素沉着的黑人患者局部应用0.1%维A酸霜治疗，皮损部位的色素沉着明显减轻，细胞学检查显示皮损处表皮黑素含量减少。
1.9 中医药制剂：丝白祛斑软膏(南京金陵药业生产)，主要由血竭、三七、珍珠、杏仁、桃红、牵牛子(去壳)、白芷、当归、薏苡仁、白僵蚕、白蔹、黄芩、川芎等多种中药组成，主要功效为活血化瘀、祛风消斑。现代研究发现当归可抑制酪氨酸酶活性，防止酪氨酸氧化形成黑素；珍珠、白僵蚕、川芎、白芷则能有效抑制酪氨酸酶活性及吸收紫外线[13]。马兰[14]报道采用丝白祛斑软膏治疗黄褐斑、炎症后色素沉着，治疗每天2次，60天1个疗程，治疗有效率76.7%。刘雯等[15]采用丝白祛斑软膏联合超声波导入治疗黄褐斑，有效促进了药物的渗透吸收，8周时显效率达71.88%。妇科再造丸为一复方中药制剂，由当归、熟地、白芍等40余味中药材组成，其组方中的当归、熟地、黄芪、白芍、川芎、益母草、茯苓及山药等多味中药均有抑制酪氨酸酶活性的作用[16]。张晴等[17]将妇科再造丸应用于白色豚鼠经中波紫外线(UVB)照射诱导皮肤色素沉着动物模型，证实其对色素沉着的治疗具有一定的效果。
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1.10 其他：3%甘草酸二铵、1%羽扁豆素、1%沙棘油、维生素E、小构树素等均对色素沉着有一定的祛斑效果[5]。
2物理治疗
光子嫩肤仪所产生的强脉冲光为宽光谱多波长光，波长550～1200nm，组织可选择性吸收不同波长的光能量，在不破坏正常皮肤的前提下，使色素团和色素细胞破坏、分解，分解的黑素颗粒部分经皮肤渗出，部分经吞噬细胞吞噬后排出体外，从而达到美容效果[18]。单良等[19]应用530nm波长，18～36J/cm2能量密度治疗143例色素沉着患者3～5次，满意率为84.6%。张红艳等[20]对30例烧伤后皮肤色素沉着患者应用14～48 J/cm2能量密度，治疗4～5次，每次间隔3～4周，得到了较好的治疗效果。吴焱秋等[21]对37例面部烧伤后色素沉着患者应用脉宽5ms，14～30J/cm2能量密度，每次15～20min，每3周1次，治疗5～8次，获得100%满意效果。蔡玉辉等[22]使用能量密度25J/cm2，总有效率为86.67%。
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3外用药物、物理综合治疗
针对目前尚无任何一种单一的方法能彻底解决面部烧伤后色素沉着的问题，多数在治疗中采用综合治疗的手段。目前应用以外用药物+强脉冲光的综合治疗为主要治疗方法。在外用药物的应用中加入离子喷雾、离子导入及超声促渗的方法，可以使药液以离子状态渗透皮肤进入体内，改善血液循环，促进药物吸收，增强药物效用；离子喷雾机进行的蒸气蒸面可使皮肤膨胀，毛孔开大，皮肤血液循环加速；离子导入和超声促渗的方法，可使药物有效成分更多地渗透吸收，增强皮肤色素的分解代谢、淡化色素斑，抑制黑素的生成，使色素沉着的皮肤逐渐变白[23]。覃霞等[24]对31例烧伤后面部与四肢暴露部位皮肤色素沉着患者以超声促渗、离子喷雾、离子导入、药物面膜等方法局部应用祛斑药物结合强脉冲光(IPL)照射进行治疗，满意率为86.7%，获得了良好的治疗效果。, 百拇医药(谭强 冯传波)